کهیر خودبخودی مزمن
مقدمه
– کهیر مزمن خود به خود (CSU) با وجود کهیر راجعه ، آنژیوادم یا هر دو برای یک دوره شش هفته یا بیشتر تعریف می شود. آنژیوادم همراه تقریباً در نیمی از بیماران رخ می دهد. با CSU و معمولاً لب ها، گونه ها، نواحی پریوبیتال صورت، اندام ها و اندام تناسلی را درگیر می کند.
کهیر مزمن ایدیوپاتیک و کهیر خودبخودی مزمن
— اصطلاحات «کهیر مزمن»، «کهیر مزمن ایدیوپاتیک» و «کهیر خودبخودی مزمن» به جای هم استفاده می‌شوند. و گاهی اوقات برای بیماران مبتلا به اشکال مختلف کهیر القایی (یعنی کهیرهای ایجاد شده توسط محرک‌های فیزیکی) به کار می‌روند.
اصطلاح “کهیر خود به خودی مزمن” توسط دستورالعمل های بین المللی 2018 ترجیح داده شده است . CSU توسط عوامل قابل شناسایی ایجاد نمی شود و گنجاندن “خود به خودی” به طور خاص سندرم های کهیر فیزیکی یا سایر اشکال القایی کهیر را حذف می کند.
برخی از مطالعات بین بیماران با و بدون تست پوستی سرم اتولوگ مثبت (ASSTs) یا سایر شاخص‌های آزمایشگاهی یک فرآیند خودایمنی تمایز قائل می‌شوند. اصطلاحات “کهیر خودایمنی مزمن” یا “کهیر مرتبط با آنتی‌بادی خودگردان” به‌طور متفاوتی استفاده می‌شوند. فقط یک تمایز ذکر شده است. اگر یک مطالعه تفاوت بین این دو گروه بیمار را پیدا کرد.
کهیر القایی
— کهیر می‌تواند توسط محرک‌های فیزیکی مانند گرما، سرما، فشار وارد شده به پوست، ورزش، آب، لرزش و نور خورشید ایجاد شود. یا فقط کهیر القایی یا ترکیبی از این اختلالات. سندرم‌های کهیر القایی به طور جداگانه مورد بحث قرار می‌گیرند.
رهنمودها
در همه موارد، مدیریت با یک تاریخچه بالینی دقیق برای شناسایی و به حداقل رساندن عوامل تشدیدکننده شروع می‌شود و به دنبال آن، درمان اولیه با آنتی هیستامین های نسل دوم H1 غیر آرام بخش. اگر علائم ادامه یابد، بیشتر دستورالعمل ها افزایش دوز آنتی هیستامین H1، تغییر عوامل یا هر دو را پیشنهاد می کنند. وقتی علائم نسبت به این اقدامات مقاوم باشند، دستورالعمل ها در مراحل بعدی تا حدودی متفاوت است رویکردی که در اینجا توضیح داده شد با پارامترهای عملی آمریکایی سازگار است، اگرچه توصیه های دستورالعمل های بین المللی نیز ذکر شده است.
آموزش بیمار
– CSU باعث ناراحتی قابل توجهی برای بیماران می شود زیرا از نظر جسمی ناراحت کننده است، به طور غیر قابل پیش بینی کاهش می یابد، با کار، مدرسه و خواب تداخل می کند، و اغلب درمان آن دشوار است. بیماران ممکن است برای جلوگیری از خجالت در خانه بمانند.همه این عوامل به ناامیدی و اضطراب بیمار کمک می کنند.
اطمینان خاطر
— بیماران مبتلا به CSU اغلب ناامید و ترسناک هستند، و اطمینان بخش مهمی از مدیریت موفق است. چندین مفهوم مهم برای انتقال به بیماران مبتلا به CSU وجود دارد:
●CSU به ندرت نشانه ای از بیماری زمینه ای دیگر است.در صورت وجود، کهیر معمولاً با علائم سیستمیک دیگری همراه است که برای بیمار و/یا پزشک قابل توجه است.
●CSU به ندرت دائمی است.تقریباً 50 درصد بیماران در طی یک سال بهبودی را تجربه می کنند با این حال، برای کسانی که این اختلال در آنها بیش از یک سال ادامه دارد، تقریباً 14 درصد همچنان علائم بیش از پنج سال را خواهند داشت .
●CSU یک واکنش آلرژیک نیست و به ندرت بیمار را در معرض خطر حاد قرار می دهد. این می تواند برای بیماران گیج کننده باشد زیرا کهیر حاد و آنژیوادم تظاهرات واکنش های آلرژیک است که می تواند تهدید کننده زندگی باشد. به عنوان یک واکنش آلرژیک می تواند سایر سیستم های اندام را درگیر کند.همچنین، آنژیوادمی که گاهی اوقات با CSU همراه است خفیف تر است و به ندرت راه هوایی را به خطر می اندازد.
●علایم CSU را می توان به اندازه کافی در اکثر بیماران کنترل کرد.
هدف درمان
— به بیماران توضیح داده شود که درمان‌های CSU برای کاهش یا از بین بردن علائم تا زمانی که این بیماری ادامه دارد، مفید است، با استفاده از یک یا چند دارو که عوارض جانبی قابل توجهی برای آن فرد ایجاد نمی‌کند. نشان داده شده است که CSU را درمان می‌کند (اگرچه علائم ممکن است از بین برود) یا بر مدت زمانی که اختلال زمینه ای ادامه می یابد تأثیر می گذارد. در اکثر بیماران، CSU خود به خود طی دو تا پنج سال برطرف می شود، اگرچه ممکن است عود کند یا در اقلیت قابل توجهی باقی بماند.
اجتناب از عوامل تشدید کننده
— CSU، طبق تعریف، هیچ علت خارجی یا محرکی ندارد که همه دوره‌ها را توضیح دهد. با این حال، عوامل مختلفی وجود دارد که می‌تواند CSU را تشدید کند. ارزیابی و تشخیص کهیر مداوم به طور جداگانه بررسی می‌شود.
هنگامی که تشخیص CSU/آنژیوادم مشخص شد، پزشک باید آموزش بیمار را در مورد مدیریت، از جمله اجتناب از عواملی که می‌تواند شرایط را تشدید کند، آغاز کند :
●عوامل فیزیکی -تعداد قابل توجهی از بیماران مبتلا به CSU توسط محرک‌های فیزیکی ایجاد می‌شوند. آموزش به بیماران در این مورد می‌تواند به آنها کمک کند تا از این محرک‌ها اجتناب کنند یا به سادگی علائم خود را درک کنند. به عنوان مثال، گرما (دوش آب گرم، رطوبت شدید هوا) )) یک محرک رایج برای بسیاری از بیماران CSU است، و لباس‌های تنگ یا بند‌ها نیز می‌توانند علائم را تشدید کنند، مانند کهیر کولینرژیک یا کهیر با فشار تاخیری.
●داروهای ضد التهابی – داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) علائم را در بسیاری از بیماران بدتر می‌کنند و به بیماران مبتلا به CSU باید توصیه شود از مصرف آنها اجتناب کنند، به خصوص اگر نگرانی وجود دارد که ممکن است کهیر آنها را تشدید کند. بیماران ممکن است به سرعت 15 دقیقه یا تا 24 ساعت به تاخیر بیفتند، اگرچه اکثر بیماران علائم را در عرض 1 تا 4 ساعت گزارش می کنند. حساسیت در 10 تا 24 درصد مشاهده شد که اغلب به صورت آنژیوادم لب ظاهر می‌شود. در بزرگسالان مبتلا به CSU، ت 20 تا40 درصد پس از مصرف NSAID علائم بدتر را تجربه می‌کنند. پس از قطع NSAID، اکثر بیماران برمی‌گردند. در عرض چند ساعت تا دو روز به حالت اولیه می رسد، اگرچه برخی ممکن است تا دو هفته به افزایش علائم ادامه دهند.
●غذاها – بیماران ممکن است متوجه شوند که برخی از غذاها علائم آنها را تشدید می کنند، اگرچه آلرژی غذایی دلیل CSU نیست.
رویکرد گام به گام به درمان
مرحله 1
— برای درمان اولیه، یک آنتی هیستامین نسل دوم را با دوز درمانی استاندارد (دوز بزرگسالان نشان داده شده است) تجویز کنید:
●سیتریزین 10 میلی گرم یک بار در روز
●لووستیریزین 5 میلی گرم یک بار در روز
●فکسوفنادین 180 میلی گرم یک بار در روز
●لوراتادین 10 میلی گرم یک بار در روز
●دسلوراتادین 5 میلی گرم یک بار در روز
همچنین باید به بیماران توصیه کرد که از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی و هر محرک دیگری که می‌توان از آن اجتناب کرد، اجتناب کنند
مرحله 2
اگر مرحله 1 علائم را به اندازه کافی در عرض یک تا دو هفته کنترل نکرد، ممکن است درمان با ایجاد یک یا چند مورد از تغییراتی که در زیر توضیح داده شده است افزایش یابد.
دوز آنتی هیستامین نسل دوم را افزایش دهید. این رویکردی است که توسط دستورالعمل های بین المللی 2018 با خارش ترجیح داده می شود، اگرچه دوزهای بالاتر به طور مداوم تعداد کهیرها را کاهش نمی دهد
اگر افزایش دوز در طول چند هفته علائم را کنترل نکرد، دستورالعمل‌های بین‌المللی omalizumab را به عنوان گام بعدی بر اساس اثربخشی به وضوح نشان‌داده شده پیشنهاد می‌کنند . ممکن است در برخی تنظیمات کاربردی تر باشد. Omalizumab به طور جداگانه به تفصیل مورد بحث قرار گرفته است.
●یک آنتی هیستامین نسل دوم متفاوت اضافه کنید. این می تواند به ویژه برای بیمارانی که آرامبخش ستیریزین پیدا می کنند مفید باشد.
●یک آنتی هیستامین H2 مانند یکی از موارد زیر اضافه کنید (دوز بزرگسالان نشان داده شده است):
فاموتیدین، 20 میلی گرم دو بار در روز
سایمتیدین، 400 میلی گرم دو بار در روز
مطالعات مربوط به اثر بخشی آنتی هیستامین های H2 در زیر مورد بحث قرار گرفته است.
●یک آنتاگونیست گیرنده لکوترین اضافه کنید (دوز بزرگسالان نشان داده شده است):
•مونتلوکاست 10 میلی گرم یک بار در روز
زافیرلوکاست، 20 میلی گرم دو بار در روز
ما معمولاً مونته لوکاست را اضافه می کنیم و حداقل چهار هفته فرصت می دهیم تا تأثیر را ارزیابی کنیم.
● قبل از خواب یک آنتی هیستامین نسل اول H1 اضافه کنید.
هیدروکسی زین معمولاً در این شرایط استفاده می‌شود و (در بزرگسالان) با 10 تا 25 میلی‌گرم به عنوان یک دوز قبل از خواب شروع می‌شود. در کودکان تا 12 سال، دوز 0.5 میلی‌گرم بر کیلوگرم را شروع میکنیم. برای کودکان بالای 12 سال در سنین اولیه می توان 10 میلی گرم تجویز کرد.
دوکسپین (در بزرگسالان) ممکن است با 10 یا 25 میلی گرم قبل از خواب شروع شود. داکسپین معمولاً در کودکان کمتر از 12 سال به دلیل تجربه بالینی محدود اجتناب می شود.
سیپروهپتادین می تواند برای کودکان مفید باشد، با دوز 2 میلی گرم برای کودکان شش سال و کوچکتر، 4 میلی گرم برای کودکان بزرگتر و تا 8 میلی گرم قبل از خواب افزایش می یابد.
مرحله 3
— اگر اقدامات مرحله 2 منجر به کنترل کافی علائم نشد، دوز آنتی هیستامین نسل اول H1 ممکن است به تدریج افزایش یابد. همچنین مهم است که داروهایی که در مرحله 2 اضافه شده اند و به نظر می رسد مفید نیستند، قطع شود. دستورالعمل های بین المللی از استفاده از آنتی هیستامین های آرام بخش حمایت نمی کنند، مگر اینکه گزینه های دیگری وجود نداشته باشد.
هیدروکسی زین – بزرگسالان ممکن است ابتدا 10 یا 25 میلی گرم قبل از خواب داده شود و در صورت تحمل به صورت هفتگی افزایش یابد. مجموع دوزهای روزانه تا 100 تا 200 میلی گرم ممکن است به سه یا چهار دوز در یک دوره 24 ساعته تقسیم شود. کودکان، حداکثر دوز تک دوز برای کودکان کمتر از 6 سال 12.5 میلی گرم، برای سنین 6 تا 12 سال: 25 میلی گرم و برای افراد بالای 12 سال: 100 میلی گرم است. کودکان بالای 6 سال ممکن است تجویز شود. تا 50 تا 100 میلی گرم در روز در دوزهای منقسم.
دوکسپین – دوکسپین (در بزرگسالان)، ممکن است با 10 یا 25 میلی گرم شروع شود و به صورت هفتگی به 100 تا 150 میلی گرم افزایش یابد، یک بار قبل از خواب یا به طور متناوب در دوزهای منقسم در طول روز تجویز شود. معمولاً در کودکان کمتر از 12 سال از مصرف داکسپین اجتناب می شود. سن به دلیل تجربه بالینی محدود
مرحله 4
— بیمارانی که علائم آنها با مرحله 3 درمان کنترل نمی شود یا نسبت به افزایش دوز آنتی هیستامین های نسل اول H1 تحمل نمی کنند، دارای CSU مقاوم هستند. چندین روش درمانی وجود دارد که ممکن است برای چنین بیمارانی در نظر گرفته شود، از جمله اومالیزوماب، سیکلوسپورین. اینها به طور جداگانه ارائه می شوند.
گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک برای کنترل کوتاه مدت
— ممکن است برای کنترل موقت علائم در طی تشدید شدید کهیر که به طور قابل توجهی کیفیت زندگی را مختل می کند، به طور دوره ای نیاز به گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک باشد. باید از درمان طولانی با گلوکوکورتیکوییدها اجتناب شود.
دوز و مدت بهینه گلوکوکورتیکوئیدهای مورد استفاده برای تشدید CSU به طور سیستماتیک مورد مطالعه قرار نگرفته است و توصیه‌ها در میان متخصصان کهیر متفاوت است.
●ما معمولاً پردنیزون را با دوز 40 میلی گرم روزانه (صبح، همراه با غذا) به مدت دو تا سه روز تجویز می کنیم. پس از کنترل علائم، دوز باید به 10 میلی گرم در روز یا کمتر کاهش یابد، که معمولاً می تواند در افزایش 10 میلی گرم.
سایر متخصصان دوز 35 تا 40 میلی گرم پردنیزون را در ابتدا پیشنهاد می کنند که یک بار در روز (همراه با غذا) به مدت 5 تا 7 روز تجویز می شود و به دنبال آن 5 میلی گرم هر دو تا سه روز کاهش می یابد (مثلاً سه هفته).
بازگشت بدتر کهیر ممکن است با کاهش یا قطع گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک رخ دهد. اگر این اتفاق بیفتد، به آخرین دوز موثر برمی گردیم و سپس سعی می کنیم دوباره به تدریج کاهش دهیم. برخی از نویسندگان پیشنهاد می کنند که پس از کاهش دوز به 20 میلی گرم در روز، دفعات مصرف ممکن است به یک روز در میان تغییر یابد و سپس دوز بیشتر کاهش یابد.
ارزیابی کنترل علائم
— کنترل علائم باید در هر ویزیت ارزیابی شود.
پرسشنامه های معتبر
— پرسشنامه‌هایی برای نظارت بر بیماران مبتلا به کهیر ایجاد و تأیید شده است. ما از تست کنترل کهیر چهار سؤالی (UCT) برای دقت و سادگی (جدول 2) استفاده میکنیم . به پاسخ‌ها مقدار 0 تا 4 اختصاص داده می‌شود، از شدیدترین آنها. به حداقل شدت، به طوری که نمره بالاتر نشان دهنده کنترل بهتر علائم است. نمرات می تواند از 0 تا 16 متغیر باشد. نمره کمتر از 12 در UCT، بیماران مبتلا به کهیر مزمن کنترل شده ضعیف را شناسایی می کند، و نمره 12 ≥ آنهایی را که به خوبی کنترل شده اند شناسایی می کند. بهبود در 3 امتیاز یک پاسخ حداقلی است. ابزاری متفاوت، امتیاز فعالیت کهیر (UAS7) توسط دستورالعمل های بین المللی مورد توجه قرار گرفته است، اگرچه بیمار باید پرسشنامه را طی هفت روز قبل از ارزیابی تکمیل کند.
درمان نگهدارنده
— بسیاری از بیماران مبتلا به CSU برای کنترل کامل علائم به چندین دارو نیاز دارند. هنگامی که علائم تحت کنترل قرار گرفتند، بیمار باید قبل از در نظر گرفتن قطع دارو برای مدتی روی آن دارو(ها) بماند.
برای اکثر بیماران، ما به طور کلی سه ماه کنترل خوب را قبل از کاهش درمان توصیه می کنیم. مدت زمان بهینه درمان نگهدارنده در یک بیماری متغیر مانند CSU مورد مطالعه قرار نگرفته است، و ما این پیشنهاد را برای کهیرهای خاصی که علائم آن به راحتی قابل مشاهده است. و به طور کامل با یک یا دو دارو کنترل شود، ممکن است پس از یک یا دو ماه علائم کاملاً کنترل شده، شروع به کاهش درمان کند.
ما دوره کاهش دارو ها و درمان طولانی تر از سه ماه را در موارد زیر پیشنهاد میکنیم :
●علائمی که سال ها وجود داشت، بسیار شدید بود یا کنترل آن دشوار بود
●کهیرهای فیزیکی همزمان که نسبت به CSU ساده ماندگارتر هستند
●علائمی که اکثراً کنترل می شوند اما همچنان در سطح پایینی وجود دارند
قطع درمان
— در هر مرحله‌ای از درمان، داروهایی را که بی‌اثر تلقی می‌شوند، از جمله آنتی‌هیستامین‌ها در بیمارانی که کاملاً به آنتی‌هیستامین مقاوم هستند، قطع میکنیم. در بیمارانی که به درمان آنتی‌هیستامین پاسخ می‌دهند، به تدریج دوزهای آنتی‌هیستامین را هر دو تا چهار هفته کاهش می‌دهیم که از نسل اول شروع می‌شود. در بیمارانی که به گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک وابسته هستند، پس از تثبیت کهیر آنها در اسرع وقت دوز را کاهش می دهیم.
چه زمانی باید ارجاع داده شود :
— بیماران مبتلا به CSU باید در شرایط زیر برای مراقبت های فوق تخصصی ارجاع داده شوند:
● مشکوک به اختلال زمینه ای است (به متخصص آلرژی/ایمونولوژیست مراجعه کنید).
●علائم و نشانه‌ها حاکی از واسکولیت کهیر هستند، مانند ضایعات کهیر که کیفیت پورپوریک دارند، علائم اکیموز باقی‌مانده بر جای می‌گذارند یا با تب یا درد مفاصل همراه هستند (به متخصصی که قادر به انجام بیوپسی پوست است مراجعه کنید).
● علائم با مراحل 1، 2، یا 3 کنترل نمی شوند یا بیمار به درمان مکرر یا طولانی مدت با گلوکوکورتیکوئیدها نیاز دارد (به فوق متخصص آلرژی/ایمونولوژیست مراجعه کنید).
عوامل و مطالعات اثربخشی
— بیشتر بیماران مبتلا به CSU در ابتدا با آنتی هیستامین ها، اغلب همراه با دوره های محدود گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی برای علائم مقاوم درمان می شوند. -عوامل التهابی یا نگهدارنده استروئید.
داروهای مختلف مورد استفاده در مدیریت CSU و مطالعات اثربخشی در این بخش مورد بحث قرار می گیرد.
آنتی هیستامین های H1
– آنتی هیستامین های H1 سنگ بنای درمان دارویی برای CSU هستند و علائم را حداقل تا حدی در بیشتر بیماران کنترل می کنند . بیماران پاسخ متغیری به آنتی هیستامین ها نشان می دهند. ائوزینوپنی (یعنی تعداد مطلق ائوزینوفیل کمتر از 50 سلول در میکرولیتر با یا بدون بازوپنی در یک مطالعه بزرگ مشخص شد که نشانگر بیماری شدیدتر و پاسخ ضعیف به آنتی‌هیستامین‌های نسل دوم است.
آنتی هیستامین های غیر آرام بخش کیفیت زندگی بیماران مبتلا به CSU را بهبود می بخشد
داروهای جدیدتر نسل دوم (به عنوان مثال، ستیریزین، لووستیریزین، فکسوفنادین، لوراتادین، دسلوراتادین) ترجیح داده می شوند، زیرا آنها به همان اندازه موثر و تحمل می شوند (یعنی اثرات آرام بخش و آنتی کولینرژیک کمتری دارند) نسبت به دوزهای متوسط آنتی هیستامین های قدیمی تر و نسل اول. به عنوان مثال، هیدروکسی زین، دیفن هیدرامین، کلرفنیرامین، یا میزولاستین) .
افزایش دوز عوامل نسل دوم
– دوزهای آنتی هیستامین های نسل دوم تا چهار برابر دوز استاندارد در دستورالعمل های آمریکایی و سایر دستورالعمل هاتوصیه شده است. عوامل نسل دوم و دریافتند که دوز استاندارد نسل دوم آنتی هیستامین ها علائم را تنها در 18 درصد از بیماران مبتلا به CSU کنترل کردند، در حالی که دوزهای بالاتر از چهار برابر دوز استاندارد در 74 درصد علائم را کنترل کردند .این، یک بررسی سیستماتیک نشان داد که دوزهای بالاتر در کنترل خارش مفید است، اگرچه نه. تقریباً در 63 درصد از بیمارانی که به اندازه کافی به درمان با دوز استاندارد پاسخ نداده‌اند، تعداد wheal می‌باشد
همه داروها در دوزهای بالاتر مؤثرتر نیستند. لووستیریزین و دسلوراتادین در دوزهای بالاتر موثرتر هستند ، ستیریزین در دوزهای بالاتر متوسط و فکسوفنادیندر دوزهای بالاتر خیلی موثر نیست .
مطالعات عوامل خاص شامل موارد زیر است:
لووستیریزین و دزلوراتادین ممکن است در دوزهای بالاتر موثرتر باشند و از نظر بالینی آرامبخش قابل توجهی ایجاد نکنند. در یک کارآزمایی تصادفی با 80 بیمار مراجعه کننده به مرکز عالی برای CSU مقاوم به درمان، افراد به دوز لووستیریزین یا دزلوراتادین اختصاص داده شدند [44]. تحت درمان با 5 بیمار قرار گرفتند. میلی گرم از هر یک از داروها، و دوزها در فواصل هفتگی دو برابر می شدند، اگر علائم پاسخ ندادند (با پاسخ به عنوان بدون علامت بودن برای سه روز آخر فاصله)، تا حداکثر دوز 20 میلی گرم در هفته 3. اگر آزمودنی ها پاسخ دادند. به 20 میلی‌گرم از یک دارو پاسخ نمی‌دهند، سپس در هفته چهارم به 20 میلی‌گرم داروی دیگر تغییر داده شدند. افزایش خواب‌آلودگی با هیچ یک از داروها مشاهده نشد.
میزان پاسخ به لووستیریزین کمی بیشتر از دسلوراتادین بود. در بین بیمارانی که پاسخ دادند (همانطور که در بالا تعریف شد)، بهبود در 52، 65 و 74 درصد به ترتیب با 5، 10 و 20 میلی گرم لووستریزین و 41، 56، به دست آمد. و 63 درصد با دوزهای مشابه از دسلوراتادین هفت نفر بودند که به 20 میلی گرم دزلوراتادین پاسخ ندادند اما به 20 میلی گرم لووستیریزین پاسخ دادند. هیچ بیماری پس از نارسایی لووستیریزین به دزلوراتادین پاسخ ندادند. تقریباً 15 درصد پاسخ ندادند. به بالاترین دوز هر دو دارو، و به طور کلی، تنها حدود نیمی از بیماران با پایان کارآزمایی به کنترل کامل علائم دست یافتند.
شایان ذکر است، در این کارآزمایی هیچ بازوی دارونما وجود نداشت، و 13 بیمار بودند که با دوزهای استاندارد 5 میلی گرم از هر یک از داروها بدون علامت بودند و این موضوع را مطرح کرد که آیا این افراد “نسوز” به درمان های قبلی پایبند بوده اند یا خیر. این مطالعه نشان می‌دهد که دوزهای بالاتر دسلوراتادین یا لووستریزین ممکن است مؤثرتر از دوزهای استاندارد باشد. علاوه بر این، رویکرد دوبرابر کردن دوز به صورت مرحله‌ای در بیمارانی که علائم آنها کنترل نشده است، ایمن و قابل تحمل به نظر می‌رسد. مطالعه برچسب لووستریزین گزارش شده است. نتایج مشابه [
مطالعات مربوط به افزایش دوز ستیریزین برای CSU متناقض و از نظر روش شناختی کمتر دقیق هستند و اطلاعاتی در مورد آرامبخشی در دوزهای بالاتر وجود ندارد. یک مطالعه مشاهده ای کوچک 21 بیمار CSU را با پاسخ ناکافی پس از یک تا دو هفته از ستیریزین 10 میلی گرم در روز ارزیابی کرد [57]. ستیریزین به مدت یک تا دو هفته دیگر به 10 میلی گرم دو بار در روز افزایش یافت و سپس افراد به طور تصادفی به دوز 20 میلی گرم در روز ادامه دادند یا به مدت دو هفته دیگر به 10 میلی گرم در روز کاهش دادند. هر دو گروه امتیازات کهیر را بهبود بخشیدند ستیریزین 20 میلی گرم در روز، اما تنها گروهی که در دوز بالاتر باقی مانده بودند، بهبود ادامه یافت، با بدتر شدن علائم در گروهی که دوز ستیریزین کاهش یافته بود. مطالعه، افزایش ستیریزین از 10 میلی گرم یک بار در روز به 10 میلی گرم سه بار در روز، کنترل بیماری را بهبود بخشید. تنها 1 نفر از 22 بیمار [55].
یک کارآزمایی تصادفی شده چند مرکزی روی 418 بیمار تحت درمان با فکسوفنادین در دوزهای 20 میلی گرم، 60 میلی گرم، 120 میلی گرم یا 240 میلی گرم دو بار در روز نشان داد که سه دوز بالاتر کنترل بیماری را نسبت به کمترین دوز (که کمتر از کمترین دوز توصیه شده برای بزرگسالان بود) فراهم می کند. اما هیچ تفاوت معنی‌داری در اثربخشی بین دوزهای بالاتر وجود نداشت [35]. مطالعه دیگری با طراحی بسیار مشابه، همچنین با استفاده از فکسوفنادین 20 میلی‌گرم، 60 میلی‌گرم، 120 میلی‌گرم یا 240 میلی‌گرم دو بار در روز، تفاوتی در اثربخشی بین دوزهای مصرفی مشاهده نکرد. سه دوز بالاتر [58].نکته ای از این مطالعات این است که بیماران ثبت نام شده نسبت به دوزهای توصیه شده آنتی هیستامین های نسل دوم مقاوم نیستند.
یک مطالعه برچسب باز روی 29 بزرگسال مبتلا به CSU مقاوم به سایر آنتی هیستامین ها، افزایش دوز بیلاستین (که در ایالات متحده موجود نیست) را در 20، 40 و 80 میلی گرم در روز ارزیابی کرد [59]. هفته ها و در هر مرحله، به طور قابل توجهی بیشتر. بیماران کنترل علائم خود را به دست آوردند با این حال، در دوز 80 میلی گرم، 11 بیمار همچنان فعالیت بیماری متوسطی داشتند که مطابق با مطالعات سایر آنتی هیستامین های نسل دوم بود.
اهمیت یک رژیم منظم
— بیشتر پزشکان آنتی هیستامین های H1 غیر آرام بخش را برای مصرف منظم تجویز می کنند و به بیماران توصیه می کنند که تغییرات روزانه را در رژیم دارویی خود به حداقل برسانند، و آزمایشات بالینی که اثربخشی آنتی هیستامین های H1 را در این اختلال نشان می دهد شامل آنتی هیستامین هایی است که به طور منظم دوز مصرف می شود. علائم CSU در نوسان است، و بیماران ممکن است داروهای خود را فقط در صورت نیاز مصرف کنند.تعداد کمی از مطالعات اثربخشی آنتی هیستامین‌های مورد نیاز را ارزیابی کرده‌اند و دریافته‌اند که این آنتی‌هیستامین‌ها نسبت به تجویز منظم پایین‌تر است.
در یک مطالعه روی بیش از 100 بیمار مبتلا به CSU، افراد به طور تصادفی به دسلوراتادین 5 میلی گرم در روز همراه با دارونما در صورت نیاز برای کنترل علائم یا دارونما روزانه با دسلوراتادین در صورت نیاز برای کنترل علائم [60] تقسیم شدند. در هفته های 4 و 8، تفاوت آماری معنی دار در نمرات کیفیت زندگی به نفع دسلوراتادین معمولی.
در یک کارآزمایی دوسوکور بر روی 29 بیمار مبتلا به CSU، یک دوز واحد دسلوراتادین (اعم از 5 یا 20 میلی‌گرم) تأثیر نسبتا کمی بر چرخ‌های موجود داشت [61].
بنابراین، بیماران باید تشویق شوند تا رژیم تجویز شده آنتی هیستامین های H1 را به طور منظم برای حداکثر سود مصرف کنند.
استفاده از عوامل نسل اول
— استفاده از آنتی هیستامین های نسل اول توسط پارامترهای عملی آمریکایی به عنوان گزینه ای برای بزرگسالان پیشنهاد می شود، زمانی که آنتی هیستامین های نسل دوم کنترل کافی را ارائه نمی دهند، البته نه طبق دستورالعمل های بین المللی [12]. آنتی هیستامین های نسل دوم جدیدتر اما با اثرات جانبی بیشتر .
در کودکان کمتر از دو سال باید از مصرف آنتی هیستامین های آرام بخش نسل اول اجتناب شود، زیرا این داروها می توانند باعث تحریک متناقض شوند و داروهای سرماخوردگی بدون نسخه حاوی آنها با تعداد کمی از مرگ و میر در این گروه سنی مرتبط است. (به «سرماخوردگی در کودکان: مدیریت و پیشگیری»، بخش «داروهای بدون نسخه» مراجعه کنید.)
نگرانی اولیه در مورد داروهای نسل اول، آرامبخشی و اختلال در عملکرد است و پزشکان باید به طور خاص بیماران را در مورد این عارضه جانبی آگاه کنند [62]. با سایر عوامل طولانی کننده QTc (به عنوان مثال، داروهای ضد آریتمی، ماکرولیدها، فلوروکینولون ها) (جدول 3). بنابراین، باید از ترکیب این داروها (در صورت امکان) خودداری شود، به ویژه در بیماران در معرض خطر (مثلاً کسانی که سندرم QT طولانی مادرزادی دارند). دوزهای بالای دوکسپین به طور بالقوه قلبی سمی هستند و باید در افراد مستعد مبتلا به بیماری قلبی از مصرف آن اجتناب شود. رویکرد نویسنده این است که در بزرگسالان مسن که به طور مزمن آنتی هیستامین های نسل اول مصرف می کنند، در دوزهای بیش از 50 میلی گرم در روز، احتیاط بیشتری به کار برد. نوار قلب در چنین افرادی. سندرم QT طولانی مدت: تعاریف، پاتوفیزیولوژی و علل.)
مطالعات آنتی‌هیستامین‌های نسل اول در بزرگسالان در دوزهای معمول، تحمل به اختلال عملکرد را پس از سه تا پنج روز درمان نشان داده‌اند [63-65] دوز بدون مشکل. به عنوان مثال، هیدروکسی زین را می توان با 10 تا 25 میلی گرم در روز شروع کرد و با افزایش 10 تا 25 میلی گرم هر پنج تا هفت روز به حداکثر 25 تا 50 میلی گرم چهار بار در روز افزایش داد [66،67].
رویکرد دیگر، تجویز آنتی هیستامین های نسل اول به صورت یک دوز در شب، همراه با آنتی هیستامین نسل دوم است که در صبح داده می شود [30،67]. با این حال، در یک مطالعه متقاطع تصادفی، دوسوکور روی 24 بیمار مبتلا به CSU، این رویکرد (یعنی 15 میلی گرم لووستیریزین در روز، با 50 میلی گرم هیدروکسی زین در شب) با داروهای نسل دوم به تنهایی (10 میلی گرم لووستیریزین دو بار در روز) برای دوره های پنج روزه مقایسه شد [68]. با این حال، خواب‌آلودگی در طول روز در بیماران گروه تک‌تراپی با لووستیریزین از نظر آماری کاهش یافت، اما در گروه هیدروکسیزین نسبت به سطح اولیه تغییری نکرد. -عمر هیدروکسی زین، پنج روز به احتمال زیاد زمان کافی برای مطالعه اثربخشی یا تحمل آن نیست. علاوه بر این، دوز شروع اولیه 5 0 میلی گرم هیدروکسی زین بالاتر از آنچه به طور معمول توصیه می شود است. پارامترهای عمل آمریکایی افزایش دوز دوزهای عصرانه آنتی هیستامین های نسل اول را در بیمارانی که دوزهای بالاتر آنتی هیستامین های نسل دوم و/یا آنتی هیستامین های H2 و آنتاگونیست های گیرنده لکوترین را شکست داده اند توصیه می کند. دستورالعمل های بین المللی اینطور نیست
آنتی هیستامین های H2
— بیمارانی که علائمشان به‌اندازه کافی با آنتی‌هیستامین‌های H1 کنترل نمی‌شود، ممکن است با افزودن یک آنتی‌هیستامین آنتاگونیست H2 بهبودی ملایمی را تجربه کنند، اگرچه داده‌ها متناقض هستند و دستورالعمل‌های بین‌المللی آنتی‌هیستامین‌های H2 را به‌عنوان یک گزینه شامل نمی‌شوند [1،12]. مؤثر، آنتاگونیست H2 باید قطع شود.
یک متاآنالیز به این نتیجه رسید که شواهد کافی برای ارائه توصیه در مورد استفاده از آنتی هیستامین های H2 در CSU وجود ندارد زیرا مطالعات موجود قدیمی و در معرض خطر سوگیری بودند [69]. سایمتیدین [70-73]. این دو دارو متابولیزه می شوند. توسط همان آنزیم های کبدی، و مزیت ممکن است به دلیل افزایش غلظت سرمی یک یا هر دو دارو باشد، نه اثر هم افزایی واقعی [74،75]. استفاده از رانیتیدین (دیگر در ایالات متحده موجود نیست) و ترفنادین (دیگر دیگر وجود ندارد) موجود)، که توسط همان آنزیم های کبدی متابولیزه نمی شوند، در مطالعه دیگری [76] با ترکیب ستیریزین با سایمتیدین [77] یا رانیتیدین (دیگر در ایالات متحده موجود نیست) مفید بودند [78]. تا زمانی که اطلاعات قطعی تری در دسترس نباشد، آزمایش آنتی هیستامین های H2 می تواند به عنوان درمان افزایشی در بیمارانی در نظر گرفته شود که علائم به تنهایی به آنتی هیستامین های H1 پاسخ کافی نمی دهند، اما اگر در عرض دو تا چهار هفته هیچ بهبودی مشاهده نشد، باید درمان های دیگری در نظر گرفته شود.
گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک
— گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک (معمولا خوراکی) در کنترل علائم در اکثر بیماران مبتلا به CSU مؤثر هستند. با این حال، تجویز بیش از چند هفته برای اختلالی که به خودی خود پیش آگهی طولانی مدت عالی دارد، توجیه نمی شود، زیرا گلوکوکورتیکوئیدها دارای اثرات جانبی قابل پیش بینی و قابل توجهی هستند. علاوه بر این، هیچ مدرکی مبنی بر اینکه گلوکوکورتیکوئیدها اثر تعدیل کننده بیماری دارند وجود ندارد.یک مطالعه گذشته نگر نشان داد که افزودن گلوکوکورتیکوئیدها به آنتی هیستامین ها در هفته های اولیه درمان، در مقایسه با درمان با آنتی هیستامین به تنهایی، زمان لازم برای کنترل علائم را تسریع نکرد. [79] ما گلوکوکورتیکوئیدها را به عنوان درمان نجاتی می‌بینیم که باید برای کنترل موقت علائم شدید استفاده شود.
اکثر دستورالعمل ها پیشنهاد می کنند که گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی به عنوان یک درمان موقتی افزودنی برای بیماران مبتلا به علائم مقاوم به یک یا چند آنتی هیستامین با دوز کامل، به منظور کنترل علائم شدید در نظر گرفته شود [1،6،31،32]. دوز مطلوب وجود ندارد. به طور رسمی مورد مطالعه قرار گرفته است، اگرچه رویکرد ما در بالا توضیح داده شده است. در بسیاری از موارد، علائم با کاهش یا قطع مصرف گلوکوکورتیکوئیدها عود می کنند، و اعتقاد بر این نیست که این عوامل سیر طولانی مدت بیماری را تغییر نمی دهند. کنترل در بالا.)
اصلاح کننده های لوکوترین
– اعتقاد بر این است که لوکوترین ها در پاتوژنز کهیر نقش دارند. ماست سل های فعال علاوه بر هیستامین، لکوترین ها را تولید و آزاد می کنند، و لکوترین D4 تزریق داخل جلدی باعث واکنش شدید شعله ور می شود [80-82]. مونته لوکاست و زفیرلوکاست و همچنین بازدارنده 5-لیپوکسیژناز، زیلوتون. در میان این عوامل، مونته لوکاست رایج ترین مورد استفاده برای CSU است. هزینه بالاتر، نیاز به نظارت آزمایشگاهی، و عوارض جانبی بالقوه (مثلاً سمیت کبد). 2018 دستورالعمل‌های بین‌المللی اصلاح‌کننده‌های لکوترین را از رویکرد گام به گام بر اساس شواهد محدود اثربخشی حذف کردند [1].
در جمعیت های انتخاب نشده بیماران مبتلا به CSU، داده های حمایت کننده از اصلاح کننده های لکوترین نسبتا ضعیف هستند:
مونته لوکاست (10 میلی گرم یک بار در روز)، چه به تنهایی یا همراه با آنتی هیستامین ها، در کارآزمایی های تصادفی کنترل شده اثربخشی نشان داده است [71،83-86]. با این حال، همه کارآزمایی ها مثبت نبودند [87،88]، و یکی از آنها مونته لوکاست را به برای 160 بیمار مبتلا به CSU نسبتاً خفیف کمتر از دسلوراتادین مؤثر است.
در یک مطالعه متقاطع دوسوکور، کنترل شده با دارونما، 52 بیمار مبتلا به CSU به طور تصادفی به 20 میلی گرم زافیرلوکاست دو بار در روز یا دارونما به مدت 12 هفته [90] تقسیم شدند. ترکیب زافیرلوکاست و ستیریزین در بیماران با تست پوستی سرم اتولوگ مثبت (ASST) نسبت به ستیریزین به تنهایی برتری داشت، اما در بیمارانی که ASST منفی داشتند، برتری نداشت [91].
بیماران مبتلا به CSU که با مصرف آسپرین یا سایر داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) تشدید می‌شوند، ممکن است به طور قابل پیش‌بینی‌تری به داروهای آنتی‌تی‌لوکوترین پاسخ دهند، زیرا اعتقاد بر این است که تنظیم غیرطبیعی لکوترین در پاتوژنز این نوع کهیر مهم است [92،93] (به “NSAID ها (از جمله آسپرین): واکنش های آلرژیک و شبه آلرژیک مراجعه کنید.)
گزارش های موردی استفاده از مونته لوکاست را برای جلوگیری از کهیر حاد ثانویه به NSAID ها توصیف می کند [94،95]، و گزارش دیگری بیمار مبتلا به CSU تشدید شده با NSAID را توصیف می کند که به زافیرلوکاست و زیلوتون پاسخ داده است [92].
●دو کارآزمایی تصادفی شده کوچک نشان دادند که مونته لوکاست نسبت به ستیریزین و دارونما در بیماران مبتلا به CSU تشدید شده با NSAID برتر است..
عوامل موضعی
— استفاده روتین از داروهای موضعی برای CSU ممنوع است، زیرا به ندرت منجر به بهبود پایدار می‌شوند. برخی از این عوامل شامل نرم‌کننده‌هایی هستند که حاوی منتول، فنل یا پراموکسین هستند که موادی هستند که خوش‌خیم اما کم‌اثر هستند. کورتیکواستروئیدها که می‌توانند باعث ایجاد پوست شوند. آتروفی یا آنتی هیستامین های موضعی (به عنوان مثال، آماده سازی های حاوی دوکسپین)، که می تواند باعث ایجاد حساسیت تماسی شود.
درمان های دیگر
ویتامین دی
— تعداد کمی از مطالعات تأثیر مکمل‌های ویتامین D را بر کهیر مزمن بررسی کرده‌اند [97-100]. در یک مطالعه آینده‌نگر، دوسوکور، 42 فرد مبتلا به CSU به طور تصادفی به بالا (4000 واحد بین‌المللی روزانه) یا کم (600 واحد بین‌المللی) تقسیم شدند. واحدهای بین المللی روزانه) مکمل ویتامین D3 به مدت 12 هفته و همچنین یک رژیم استاندارد سه دارویی (ستیریزین، رانیتیدین [در ایالات متحده در دسترس نیست] و مونته لوکاست) و یک برنامه اقدام مکتوب دریافت کرد. درمان با سه دارو شدت علائم کهیر را کاهش داد. امتیازات (USS) 33 درصد در هفته اول. کاهش قابل توجه بیشتری (40 درصد) در کل نمرات USS در گروه درمان با ویتامین D3 بالا اما نه کم تا هفته 12 مشاهده شد. کیفیت خواب و نمرات خارش در گروه درمان بالا بهبود یافت. با این حال، سطح سرمی 25 هیدروکسی ویتامین D با نمرات USS همبستگی نداشت و هیچ کاهشی در مصرف دارو بین گروه‌های مکمل زیاد و کم مشاهده نشد. تکمیل هنوز نامشخص است، اگرچه ممکن است گزینه ای برای بیمارانی باشد که می خواهند سایر داروها را به حداقل برسانند یا درمان های غیر سنتی را ترجیح می دهند.
رژیم های غذایی
— ما به طور معمول به بیماران CSU توصیه نمی‌کنیم که رژیم غذایی خود را به منظور کنترل علائم CSU تغییر دهند، زیرا پیروی از رژیم‌های غذایی پیشنهادی دشوار است، فایده آن در کارآزمایی‌های کنترل‌شده نشان داده نشده است، و اصلاحات رژیم غذایی توسط اکثر دستورالعمل‌ها پشتیبانی نمی‌شوند [5] یک بررسی سیستماتیک در سال 2019 به این نتیجه رسید که کیفیت شواهد در حمایت از مداخلات غذایی از جمله رژیم‌های بدون آلرژن و هیستامین کم برای CSU پایین بود [101]. یک رژیم غذایی بدون شبه آلرژن از ترکیبات معطر طبیعی موجود در برخی غذاها مانند بسیاری از میوه ها و سبزیجات، غذاهای دریایی و نگهدارنده های مصنوعی جلوگیری می کند (جدول 4). فایده را ببینید
به ویژه مهم است که به بیماران توضیح دهیم که آلرژی کشف نشده به غذا یا افزودنی های غذایی احتمالاً مسئول علائم آنها نیست. ضروری است [5]. ، بخش “غذاها و افزودنی های غذایی” و
کهیر در کودکان
– CSU می‌تواند در نوزادان و کودکان رخ دهد، و رویکرد درمان مانند بزرگسالان است، اگرچه اجتناب از نسل اول، آنتی‌هیستامین‌های آرامبخش به‌ویژه مورد تأکید قرار می‌گیرد [1]. آنتی‌هیستامین‌های غیر آرامبخش که نشان داده شده است در کودکان بی‌خطر هستند عبارتند از ستیریزین، لووستیریزین، لوراتادین، دسلوراتادین، فکسوفنادین، و در خارج از ایالات متحده، بیلاستین و روپاتادین [1,102-108]. اکثر آنها به صورت قرص ها یا شربت های خوراکی حل شونده یا جویدنی برای سهولت مصرف در دسترس هستند. در دستورالعمل ها برای کودکان مبتلا به این بیماری توصیه شده است. CSU، ایمنی و کارایی این رویکرد به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است [109].
کهیر در خانم های باردار یا شیرده
– زنان باردار مبتلا به کهیر با یا بدون آنژیوادم باید با کمترین مقدار دارو درمان شوند. بیشتر بیماران را می توان با آنتی هیستامین های نسل دوم H1 به تنهایی و با دوره های کوتاه گلوکوکورتیکوئید خوراکی برای شعله های شدید درمان کرد. ستیریزین (10 میلی گرم یک بار در روز). لووستیریزین (5 میلی گرم یک بار در روز)، فکسوفنادین (180 میلی گرم یک بار در روز) و لوراتادین (10 میلی گرم یک بار در روز) ممکن است آنتی هیستامین های انتخابی در بارداری در نظر گرفته شوند [110-112]. ایمنی یا اثربخشی آنتی هیستامین ها با دوز بالا در حاملگی. پس از بحث دقیق با بیمار در مورد این مسائل، دو برابر دوز بالاتر از داروها یا دو آنتی هیستامین جداگانه در دوزهای تایید شده استفاده کرده ایم. Omalizumab به طور ایمن برای CSU مقاوم به درمان در زنان باردار استفاده شده است
کهیر در بیماران مبتلا به فشار خون
— برای بیماران مبتلا به پرفشاری خون همزمان، مسدودکننده‌های کانال کلسیم دی‌هیدروپیریدین ممکن است به هر دو اختلال کمک کند. به نظر می‌رسد این داروها تکثیر لنفوسیت‌های T تحریک‌شده را کاهش می‌دهند و آزادسازی واسطه سلول‌های ماست را مهار می‌کنند [113,114]. با کهیر ایدیوپاتیک مزمن که با نیفدیپین تا 20 درمان می‌شود. میلی گرم سه بار در روز) در هفت بیمار با عوارض جانبی خفیف سودمند بود [115]. شواهد دیگر شامل گزارش های موردی است.
از مزایای این عامل می توان به پاسخ درمانی نسبتاً سریع، آشنایی پزشکان با این دسته از داروها و در دسترس بودن وسیع اشاره کرد.بنابراین، آزمایش مسدود کننده های کانال کلسیم ممکن است برای بیمارانی که می توانند اثرات همودینامیک را تحمل کنند یا برای کسانی که فشار خون همزمان دارند منطقی باشد.
علاوه بر این، شواهد اولیه ای وجود دارد که وجود فشار خون سیستمیک با طول مدت طولانی تر کهیر مزمن مرتبط است، همانطور که به طور جداگانه بحث شد.
کهیر در بیماران مبتلا به اتوآنتی بادی تیروئید
-خودایمنی تیروئید، همانطور که با وجود سطوح بالا آنتی بادی های پراکسیداز تیروئید یا آنتی بادی های آنتی تیروگلوبولین تعیین می شود، در بیماران مبتلا به CSU با فرکانس بیشتر از حد انتظار [116-118]، وجود کهیر، و بیماران مبتلا به CSU/آنژیوادم و شواهد مشاهده می شود. خودایمنی تیروئید ممکن است یوتیروئید، هیپوتیروئید یا پرکاری تیروئید باشد [116،119].
بیماران دارای اتوآنتی بادی تیروئید و شواهد آزمایشگاهی کم کاری تیروئید بالینی ممکن است از جایگزینی هورمون تیروئید بهره مند شوند [120]. در مقابل، درمان بیماران یوتیروئیدی با CSU بحث برانگیز است. گزارش های متعددی از موفقیت ظاهری درمان بیماران یوتیروئیدی با هورمون تیروئید در دوزهایی وجود دارد که سرکوب سطح هورمون محرک تیروئید [116,117,119,121-123]. مکانیسم پیشنهادی اثر کاهش فعال شدن کمپل…
خلاصه و توصیه ها
●حمایت و آموزش بیمار – بیماران مبتلا به کهیر خود به خودی مزمن (CSU) اغلب مضطرب و مضطرب هستند.اگرچه هیچ علت خارجی در اکثر بیماران شناسایی نشده است، عوامل متعددی می توانند شرایط را تشدید کنند (جدول 1). درک این محرک ها و یادگیری اجتناب از موارد مربوط به هر بیمار است، اجزای حیاتی مدیریت موفق هستند. آموزش باید به محض تشخیص شروع شود. (به “آموزش به بیمار” در بالا و “اطلاعات برای بیماران” در بالا مراجعه کنید.)
●آنتی هیستامین های با حداقل آرامبخش – ما آنتی هیستامین های H1 را به عنوان درمان اولیه برای همه بیماران مبتلا به CSU (درجه 1A) توصیه می کنیم. داروهای نسل اول (مانند هیدروکسیزین، دیفن هیدرامین، کلرفنیرامین، یا میزولاستین) (درجه 1B). (به “آنتی هیستامین های H1” مراجعه کنید. در بالا و «مرحله 1» در بالا.)
● افزایش درمان برای علائم کنترل نشده – تا نیمی از بیماران ممکن است با استفاده از دوز استاندارد آنتی هیستامین های نسل دوم H1 به تنهایی به کنترل کامل علائم نرسند. برای این بیماران، رویکرد گام به گام برای افزایش درمان مناسب است. با افزایش دوزها یا داروهای مختلفی معرفی شده‌اند، مهم است که داروهایی را که مفید نبوده‌اند قطع کنید، به طوری که داروها تجمع نکنند. تفاوت‌های جزئی در رویکردهای مرحله‌ای که توسط پانل‌های متخصص آمریکایی و اروپایی حمایت می‌شود (الگوریتم 1). درمان در بالا وجود دارد.)
مراحل بعدی – برای بیمارانی که علائم آنها ادامه دارد، یک یا چند مداخله زیر را پیشنهاد می کنیم که در مطالعات سر به سر (درجه 2C) مقایسه نشده اند (به “مرحله 2” در بالا مراجعه کنید):
-افزایش دوز آنتی هیستامین نسل دوم H1 تا چهار برابر دوز استاندارد (پس از آن، دستورالعمل های بین المللی اضافه کردن اومالیزوماب را پیشنهاد می کند)
•افزودن یک آنتی هیستامین نسل دوم متفاوت
•افزودن آنتاگونیست H2
-افزودن آنتاگونیست گیرنده لکوترین
افزودن یک آنتی هیستامین نسل اول H1 قبل از خواب
●استفاده از آنتی هیستامین های آرام بخش – برای بیمارانی که علائم آنها ادامه دارد، پیشنهاد می کنیم دوز آنتی هیستامین نسل اول H1 را به تدریج افزایش دهید (درجه 2C). بیمار باید در مورد آرام بخش و عوارض جانبی آنتی کولینرژیک مطلع شود. (به مرحله 3 در بالا مراجعه کنید).
●گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک برای کنترل کوتاه مدت – گلوکوکورتیکوئیدهای سیستمیک باید برای کنترل کوتاه مدت علائم مقاوم به درمان نگهداری شوند.
●بیماری مقاوم به درمان – بیمارانی که علایم آنها علیرغم مرحله 3 درمان باقی می ماند یا عدم تحمل افزایش دوز آنتی هیستامین های نسل اول H1 را دارند به عنوان بیماری مقاوم به درمان در نظر گرفته می شوند. چندین روش درمانی وجود دارد که ممکن است برای چنین بیمارانی در نظر گرفته شود، از جمله omalizumab و آنتی هیستامین های مختلف. اینها به طور جداگانه مورد بحث قرار می گیرند.
●درمان نگهدارنده – پس از کنترل علائم، دارو(های) مورد نیاز برای کنترل را حداقل یک تا سه ماه قبل از تلاش برای کاهش دوزها یا قطع داروها ادامه می دهیم. ما این دوره نگهداری را در بیمارانی که علائم آنها به ویژه دشوار بود طولانی تر می کنیم.
دکتر اصغریان
فوق تخصص آسم ،آلرژی و ایمونولوژی
رتبه اول بورد فوق تخصص دانشگاه تهران
منبع :
2022 UpToDate
برای مشاهده مطالب آموزشی دکتر اصغریان در اینستاگرام اینجا را کلیک کنید
برای مشاهده مقاله با عنوان بیماریهای پوستی در بارداری اینجا را کلیک کنید .