مقدمه

درماتوزهای حاملگی از درماتوزهای التهابی خارش دار هستند که منحصراً در دوران بارداری و/یا در دوره بلافاصله پس از زایمان رخ می‌دهند.

اینها شامل شرایط زیر است که در زیر مورد بحث قرار گرفته است :

●پمفیگوئید حاملگی

● راش چندشکل حاملگی (پاپول های کهیر خارش دار و پلاک های بارداری [PUPPP])

● راش  آتوپیک بارداری (اگزما در بارداری، خارش بارداری، فولیکولیت خارش دار بارداری)

●کلستاز داخل کبدی حاملگی

●پسوریازیس پوسچولار بارداری

تغییرات فیزیولوژیکی طبیعی پوست و تغییرات هورمونی مادر در دوران بارداری در جای دیگری بررسی شده است (جدول 1).

ارزیابی زن باردار با راش های خارش دار

— خارش در دوران بارداری یکی از علائم اصلی درماتوزهای خاص بارداری است، اگرچه ممکن است فیزیولوژیک باشد یا با بیماری‌های التهابی پوستی، عفونت‌ها یا هجوم‌های رایج (مانند درماتیت تماسی آلرژیک، پیتریازیس روزا، گال) که به طور تصادفی در دوران بارداری اتفاق می‌افتد، مرتبط باشد. خارش عمومی شدید، به ویژه اگر در کف دست و پا غالب باشد، در غیاب ضایعات پوستی اولیه، نشان دهنده کلستاز داخل کبدی بارداری (ICP) است.

یک زن باردار با  پوست خارش دار نیاز به ارزیابی فوری  دارد زیرا تشخیص دیرهنگام یا تشخیص اشتباه ممکن است خطر قابل توجهی برای جنین (زایمان زودرس، کوچک برای سن حاملگی) و مادر ایجاد کند [7].

ارزیابی اولیه شامل (جدول 2):

●گرفتن تاریخچه پزشکی دقیق، شامل سابقه شخصی و خانوادگی آتوپی، سابقه زایمان (پریمی گراویدا، حاملگی چند قلویی، بیماری مشابه در بارداری های قبلی)، و زمان شروع فوران فعلی (اوایل یا اواخر بارداری).

●معاینه کل پوست بدن برای نوع و توزیع ضایعات :

• ضایعات اگزماتوز با توزیع فلکسولار  نشان دهنده راش آتوپیک بارداری (AEP) است.

•درگیری استریا در راش چندشکلی بارداری (PEP) شایع است.

• ضایعات ندولار در اندام ها نشان دهنده خارش حاملگی است (AEP از نوع پروریگو).

• ضایعات کهیر بیشتر با PEP یا حاملگی پمفیگوئید دیده می شود که می تواند ضایعات تاولی را نیز نشان دهد.

●بیوپسی پوست برای معاینه هیستوپاتولوژیک و رنگ آمیزی مستقیم ایمونوفلورسانس در صورت نامشخص بودن تشخیص و مشکوک به حاملگی پمفیگوئید. برای تایید تشخیص بالینی پسوریازیس پوسچولار بارداری نیز باید بیوپسی پوست انجام شود.

آزمایشات آزمایشگاهی (به عنوان مثال، کل اسیدهای صفراوی سرم، پانل متابولیک، آنتی بادی های در گردش علیه آنتی ژن پمفیگوید بولوز 180) بر اساس یافته های بالینی   در صورت وجود شک بالینی درماتوز مرتبط با خطر جنین و مادر، نشان داده می شود. به عنوان حاملگی پمفیگوئید، ICP و پسوریازیس پوسچولار ژنرالیزه

 

 

خارش پوست یک حس آزاردهنده و ناخوشایند است که فرد را به خاراندن پوست واردار می کند

حاملگی پمفیگوئید

— پمفیگوید حاملگی (که قبلاً هرپس حاملگی نامیده می‌شد) یک بیماری تاولی خودایمنی نادر است که در سه ماهه دوم یا سوم بارداری رخ می‌دهد و ممکن است با افزایش خطر جنین همراه باشد . مروری بر 61 حاملگی که تشخیص حاملگی پمفیگوئید داده شده بودند، 20 (34 درصد) زایمان زودرس را گزارش کردند .

همه گیرشناسی

– حاملگی پمفیگوئید نادر است. میزان بروز آن 1 در 20000 تا 50000 بارداری تخمین زده شده است. این تنها در دوران بارداری یا در اقلیت موارد به عنوان یک تظاهرات پارانئوپلاستیک در زنان مبتلا به تومورهای تروفوبلاستیک رخ می دهد.

پاتوژنز

– حاملگی پمفیگوید توسط اتوآنتی بادی‌های ایمونوگلوبولین G1 (IgG1) در گردش ایجاد می‌شود که علیه آنتی‌ژن پمفیگوئید بولوس 180 کیلودالتونی (BP180 یا کلاژن XVII)، یک گلیکوپروتئین همی دسموزومی ترانس ممبران که در ناحیه غشای پوستی پایه بیان می‌شود، ایجاد می‌شود. اکثر سرم های بیماران به اپی توپ NC16A خارج سلولی متصل می شوند، اما برخی از آنها به اپی توپ های دیگر در BP180، هم داخل سلولی و هم خارج سلولی متصل می شوند .

مانند پمفیگوئید بولوز، اتصال آنتی بادی ها به آنتی ژن ها در ناحیه غشای پایه، یک آبشار التهابی را تحریک می کند که منجر به جدا شدن اپیدرم از درم می شود

در حاملگی پمفیگوئید، به نظر می رسد که محل اولیه خودایمنی جفت باشد، زیرا آنتی بادی ها نه تنها به ناحیه غشای پایه اپیدرم، بلکه به اپیتلیوم کوریونیک و آمنیوتیک، که هر دو منشأ اکتودرمی دارند، متصل می شوند. این نظریه مطرح شده است که آنتی ژن‌های کلاس II مجتمع سازگاری بافتی اصلی پدری (MHC) که روی پرزهای کوریونی یافت می‌شوند، آنتی‌بادی‌های مادری را به غشای پایه آمنیوتیک القا می‌کنند. سپس این آنتی بادی ها می توانند با پوست واکنش متقابل داشته باشند و باعث بیماری مادر (و گاهی اوقات نوزادان) شوند.

فرضیه استعداد ژنتیکی با مشاهده ارتباط بین حاملگی پمفیگوئید و فنوتیپ HLA-DR3/HLA-DR4 آنتی ژن لکوسیتی کلاس II انسانی (HLA) پشتیبانی می شود

تظاهرات بالینی

– حاملگی پمفیگوئید اغلب در سه ماهه دوم یا سوم بارداری ظاهر می شود. خارش شدید ممکن است قبل از شروع ضایعات پوستی قابل مشاهده باشد. بثورات معمولاً روی تنه به صورت پلاک‌های کهیر یا پاپول‌های اطراف ناف شروع می‌شوند (تصویر 1A )(.تصویر B1)(تصویر 1C) وزیکول ها نیز ممکن است وجود داشته باشند (تصویر 2). ضایعات ممکن است در کف دست و پا دیده شود اما به ندرت در صورت یا غشاهای مخاطی دیده می شود. فوران به سرعت گسترش می یابد و تاول های تنشی را تشکیل می دهد (تصویر 3A-B). ممکن است تمام سطح بدن درگیر شود، اما غشاهای مخاطی معمولاً در امان هستند.

پمیگوئید حاملگی ممکن است قبل از زایمان بهبود یابد. با این حال، 75 درصد از بیماران پس از زایمان و حداقل 25 درصد متعاقباً با استفاده از قرص های ضد بارداری خوراکی یا در طول قاعدگی شعله ور می شوند. بیشتر موارد در هفته ها تا ماه ها پس از زایمان به طور خود به خود برطرف می شوند. این بیماری معمولاً با بارداری های بعدی عود می کند و اغلب بدتر است  اما ممکن است حاملگی را نیز رها کند.

تشخیص

– تشخیص حاملگی پمفیگوید بر اساس ترکیب یافته‌های بالینی، بررسی بیوپسی پوستی پریلین برای هیستوپاتولوژی معمول و ایمونوفلورسانس مستقیم (DIF) و اندازه‌گیری سطوح سرمی آنتی‌بادی‌های ضد BP180 توسط ایمونوسوربنت مرتبط با آنزیم است. سنجش (BP180 NC16A ELISA).

آسيب شناسي

– بیوپسی یک ضایعه وزیکولاتور (با استفاده از پردازش بافت شناسی معمول) یک وزیکول زیر اپیدرمی را با یک ارتشاح لنفوسیتی و ائوزینوفیلیک دور عروقی نشان می دهد. ائوزینوفیل ها ممکن است در محل اتصال درمواپیدرمی ظاهر شوند و وزیکول را پر کنند. معمولاً نکروز سلول های بازال و ادم پاپیلاهای پوستی مشاهده می شود.

ایمونوفلورسانس مستقیم

— با استفاده از بیوپسی پوست پریلسیونال منجمد فوری، DIF یک رسوب خطی و همگن از مکمل C3 را در ناحیه غشای پایه نشان می‌دهد (تصویر 4). وجود C3 برای حاملگی پمفیگوئید در یک بیمار باردار پاتوژنومیک است. رسوبات ایمونوگلوبولین G (IgG) نیز در 30 تا 40 درصد بیماران وجود دارد اما معیاری برای تشخیص نیست.

تست های آزمایشگاهی

آنتی‌بادی‌ها علیه دامنه خارج سلولی غیرکلاژنی BP180 معروف به NC16A (محل اصلی اتصال آنتی‌بادی در پمفیگوئید بولوز) را می‌توان در سرم با روش ایمونوسوربنت مرتبط با آنزیم (BP180 NC16A ELISA) در سرم شناسایی کرد. این تست برای تشخیص حاملگی پمفیگوئید حساس و اختصاصی است و مثبت بودن آن را می توان در بیماران با ویژگی های بالینی معمولی تشخیصی در نظر گرفت . حساسیت و ویژگی تست الایزا BP180 NC16A بین 96 تا 100 درصد است.

سطح آنتی بادی های ضد BP180 در گردش با شدت بیماری مرتبط است و برای نظارت بر پاسخ به درمان مفید است. سطوح anti-BP180 تمایل دارند تا یک سال پس از بارداری بالا باقی بمانند و ممکن است در بارداری های بعدی حتی در غیاب یک دوره جدید حاملگی پمفیگوئید باقی بمانند .

تشخیص های افتراقی

— تشخیص افتراقی حاملگی پمفیگوئید عمدتاً شامل موارد زیر است:

● راش چندشکلی حاملگی – پلاک های کهیر اولیه حاملگی پمفیگوئید از نظر بالینی و بافت شناسی از راش چندشکلی بارداری (PEP) قابل تشخیص نیستند. یک سرنخ بالینی برای کمک به افتراق این دو اختلال این است که PEP اغلب در استریاها شروع می شود، در حالی که حاملگی پمفیگوید واقعاً پری اپیلیکال است . DIF پوست پریلینی که رسوب C3 خطی را در امتداد اتصال درمواپیدرمی نشان می‌دهد و نشان دادن آنتی‌بادی‌های در گردش علیه BP180 NC16A توسط آزمایش الایزا، تشخیص حاملگی پمفیگوید را تأیید می‌کند. آنتی بادی های DIF و BP180 NC16A همیشه در PEP منفی هستند.

●درماتیت هرپتی فرم – درماتیت هرپتیفورم (DH) یک برآمدگی پوستی خودایمنی بسیار خارش دار و تاولی است که با حساسیت به گلوتن همراه است. برخلاف پمفیگوئید حاملگی، ضایعات DH معمولاً روی آرنج، ساعد پشتی، زانو، پوست سر، پشت و باسن قرار دارند( تصویر 5B) (تصویر 5A).DIF پوست اطراف که رسوبات دانه ای ایمونوگلوبولین A (IgA) را در پاپیلاهای پوستی نشان می دهد، تشخیص DH را تایید می کند.

● اریتم مولتی فرم – اریتم مولتی فرم، چه به دلیل بارداری، عفونت یا داروها، می تواند از نظر بالینی شبیه پمفیگوئید حاملگی باشد، اما بافت شناسی معمول معمولاً بین این اختلالات تمایز قائل می شود.

●درماتیت تماسی آلرژیک و واکنش های دارویی نیز می تواند در معاینه فیزیکی شبیه به بارداری پمفیگوید ظاهر شود. بنابراین، یک تاریخچه دقیق در مورد استفاده از داروها و قرار گرفتن در معرض عوامل محیطی ممکن است برای تشخیص صحیح مفید باشد

درمان 

— هدف اصلی درمان پمفیگوئید حاملگی کاهش تشکیل تاول، ترویج بهبود تاول‌ها و فرسایش‌ها و تسکین خارش است. به دلیل نادر بودن آن، درمان‌های حاملگی پمفیگوئید در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده ارزیابی نشده است. درمان بر اساس تجربه بالینی و شواهد حاصل از مطالعات روی پمفیگوئید بولوز است .

ما کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت بالا (گروه های دو و سه ) را برای درمان اولیه بیماری موضعی پیشنهاد می کنیم.  پمادها تمایل کمتری به ایجاد سوزش دارند و ممکن است موثرتر از سایر داروهای موضعی باشند.

اگر علائم با کورتیکواستروئیدهای موضعی کنترل نشود، که شایع است، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (مثلاً پردنیزون 0.5 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) معمولاً مؤثر هستند. پس از تثبیت علائم، دوز ممکن است کاهش یابد و حتی در برخی از بیماران قطع شود. با این حال، بازگرداندن درمان پس از زایمان احتمالاً مورد نیاز خواهد بود .

استفاده از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در دوران بارداری نسبتاً بی خطر به نظر می رسد. اگرچه مطالعات اولیه ارتباط بین کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و خطر سقط جنین یا ناهنجاری های مادرزادی (شکاف دهان) را نشان می دهد، اما مطالعات مبتنی بر جمعیت بزرگتر این یافته ها را تایید نکرده اند . با این حال، داده‌های محدود حاکی از افزایش خطر تولد زودرس یا وزن کم هنگام تولد برای زنان مبتلا به حاملگی پمفیگوئید یا سایر بیماری‌های خودایمنی است که در طول بارداری در معرض کورتیکواستروئیدهای سیستمیک قرار دارند:

●مطالعه ای بر روی 61 زن مبتلا به حاملگی پمفیگوئید نشان داد که پس از تنظیم سن مادر و بیماری های همراه، خطر کاهش وزن هنگام تولد برای زنان تحت درمان با 60 میلی گرم پردنیزون در روز افزایش می یابد (نسبت شانس 16.65، 95٪ فاصله اطمینان (CI): 1.15-241.46). با این حال، به دلیل حجم نمونه کوچک و فاصله اطمینان گسترده، میزان ریسک نامشخص است.

در یک مطالعه کوهورت سراسری دانمارکی روی 900 زن باردار مبتلا به بیماری کرون که در معرض درمان‌های مختلف قرار گرفتند، 73 نفر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک دریافت کردند . در این گروه 9 (12 درصد) زایمان زودرس و یک (1.4 درصد) تولد کم وزن در ترم وجود داشت.

حاملگی شدید و مداوم پمفیگوید پس از زایمان ممکن است به دوزهای بالاتر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک یا داروهای سرکوب کننده ایمنی جایگزین نیاز داشته باشد. پردنیزون تا 2 میلی گرم بر کیلوگرم در روز را می توان تا زمانی که پاسخ بالینی به دست آمد و سپس کاهش یافته و در کمترین دوز موثر حفظ شود. درمان‌های جایگزین که با موفقیت در تعداد کمی از بیماران مبتلا به حاملگی پمفیگویید شدید پس از زایمان استفاده شده‌اند شامل آزاتیوپرین، ایمونوگلوبولین‌های داخل وریدی با دوز بالا (۲ گرم در کیلوگرم در هر چرخه) ، سیکلوسپورین ، سیکلوفسفامید  و نیکوتین آمید، ریتوکسیماب  و ایمونوآفرزیس .

آنتی هیستامین خوراکی نسل اول کلرفنیرامین یا نسل دوم لوراتادین و ستیریزین ممکن است برای کنترل علامتی خارش مفید باشد.

پروگنوز

– پیش آگهی جنین به طور کلی خوب است، علیرغم افزایش خطر نارس بودن و نوزادان کوچک در سن حاملگی به دلیل نارسایی خفیف جفت . افزایش خطر سقط جنین وجود ندارد.

در یک مطالعه همگروهی گذشته نگر بر روی 61 حاملگی که به دلیل حاملگی پمفیگوید عارضه داشتند، 20 مورد از 58 زایمان زنده (34 درصد) به عنوان زایمان های نارس طبقه بندی شدند و 19 نوزاد از 56 نوزاد با داده های وزن هنگام تولد در دسترس (34 درصد) برای سن حاملگی کوچک بودند. عوامل پیش آگهی ضعیف شامل شروع بیماری در سه ماهه اول یا دوم و وجود تاول روی پوست مادر بود. در مطالعه دیگری، 6 مورد از 32 حاملگی با زایمان زودرس همراه بود، 2 مورد با محدودیت رشد داخل رحمی همراه بود و 2 مورد با سقط جنین یا مرده زایی به پایان رسید.

تعداد کمی از نوزادان به دلیل عبور اتوآنتی بادی های IgG مادر از طریق جفت، تاول (پمفیگوئید حاملگی نوزادی) دارند. فوران دوره خفیفی دارد و در عرض چند هفته بدون درمان برطرف می شود . حداقل خطر سرکوب آدرنال در نوزاد تازه متولد شده وجود دارد، حتی اگر مادر از کورتیکواستروئیدهای با دوز بالا استفاده کرده باشد.

مادر در معرض خطر بالای حاملگی پمفیگوئید مکرر با حاملگی های بعدی است.

راش چند شکلی بارداری

راش چندشکلی حاملگی (PEP) که به آن پاپول‌های کهیر خارش دار و پلاک‌های حاملگی (PUPPP) نیز می‌گویند، یک اختلال التهابی خارش‌دار خوش‌خیم و خود محدودکننده است که معمولاً زنان با اولین بارداری را در چند هفته آخر بارداری یا بلافاصله پس از زایمان تحت تأثیر قرار می‌دهد  . اریتم توکسیک بارداری، بثورات توکسیک  بورن حاملگی، درماتوز خطی ایمونوگلوبولین M (IgM) حاملگی، و خارش دیررس پرستاری  اصطلاحات قدیمی تری هستند که نشان دهنده همین موجودیت هستند.

اپیدمیولوژی 

— PEP نسبتاً شایع است و تقریباً در 1 مورد از هر 160 تا 300 بارداری رخ می‌دهد. سه چهارم بیماران مبتلا به نوع کلاسیک PEP هستند [45].

پاتوژنز

– اتیوپاتوژنز PEP ناشناخته است . میزان کشیدگی پوست شکم ممکن است نقش داشته باشد. PEP با کشش بیش از حد شایع تر است، به ویژه در زنانی که چند قلو باردار هستند.

این فرضیه وجود دارد که کشش ممکن است باعث آسیب به بافت همبند شود که منجر به قرار گرفتن در معرض آنتی ژن های پوستی می شود که باعث ایجاد پاسخ التهابی می شود .نقش هورمون های تولید مثل در پاتوژنز PEP نشان داده نشده است.

احتمال دیگر این است که PEP نشان دهنده یک پاسخ ایمنی به آنتی ژن های جنینی در گردش باشد. به عنوان مثال، یک مطالعه DNA جنین مرد را در ضایعات پوستی مادر نشان داد، که یک نتیجه احتمالی از کایمریسم خون (سلول‌های جنین در خون مادر در طول بارداری شناسایی شده است). با این حال، این فرضیه تایید نشده است، اگرچه مطالعات متعددی از غلبه جنین‌های پسر در زنان مبتلا به PEP گزارش کرده‌اند.

تظاهرات بالینی

— PEP معمولاً در اواخر سه ماهه سوم در زنان با اولین بارداری رخ می‌دهد (میانگین شروع 35 هفته) اما ممکن است پس از زایمان ایجاد شود .همچنین موارد نادری از بیماری سه ماهه اول و دوم بارداری وجود دارد .

PEP معمولاً به صورت پاپول‌های شدید خارش دار و اریتماتوز در داخل استریا ظاهر می‌شود (تصویر 6). استریاهای شکمی شایع ترین محل اولیه (با پریومبیلیکال اسپرینگ) هستند و ممکن است تنها محل اولیه باشند. سپس ضایعات به اندام‌ها، قفسه سینه و پشت گسترش یافته و به هم می‌پیوندند و پلاک‌های کهیر را تشکیل می‌دهند (تصویر 7A). (تصویر 7B).صورت، کف دست و پا معمولاً در گیر نمی شود .

هاله های سفید اغلب پاپول های اریتماتوز را در بیماران با پوست روشن احاطه می کنند (تصویر 8). در طول دوره بیماری، تقریباً نیمی از بیماران دچار ضایعات چندشکلی بیشتری می شوند، از جمله ضایعات هدف مانند که به جای هاله، یا تکه ها و وزیکول های اریتماتوز، سه تغییر حلقه/رنگ مشخص را نشان می دهند  .

راش ها معمولاً چهار تا شش هفته طول می کشد و در عرض دو هفته پس از زایمان برطرف می شود، اگرچه ممکن است بیشتر طول بکشد یا قبل از زایمان برطرف شود.

تشخیص

— تشخیص PEP معمولاً بالینی است، بر اساس شرح حال و معاینه فیزیکی (جدول 3). بیوپسی پوست به طور کلی برای تشخیص ضروری نیست، اما ممکن است در موارد عدم قطعیت تشخیصی انجام شود. هیچ ناهنجاری آزمایشگاهی مرتبط با PEP وجود ندارد [52].

آسيب شناسي

– معاینه هیستوپاتولوژیک بیوپسی پوست، ارتشاح لنفوسیتی دور عروقی (سطحی و عمیق) و بینابینی حاوی ائوزینوفیل را نشان می دهد [6]. ویژگی های واسکولیت لنفوسیتی ممکن است در برخی موارد دیده شود. تغییرات اپیدرمی، از جمله هیپرپلازی خفیف اپیدرم، اسفنجیوز و پاراکراتوزیس، تقریباً در 30 تا 50 درصد موارد دیده می شود . یافته های اضافی شامل ادم پوستی و رسوب کانونی موسین است.

مطالعات ایمونوهیستوشیمی یک ارتشاح لنفوسیتی عمدتاً T کمکی را با افزایش تعداد سلول‌های دندریتیک CD1a+، CD54+ (ICAM-1+) و سلول‌های لانگرهانس اپیدرمی CD1a+ در پوست ضایعه نشان می‌دهد.

ایمونوفلورسانس مستقیم رسوب غیر اختصاصی C3 و IgM یا رسوبات ایمونوگلوبولین A (IgA) را در محل اتصال درمواپیدرمی یا اطراف عروق خونی تقریباً در 30 درصد موارد نشان می دهد [45]. این رسوبات مانند پمفیگوئید حاملگی دانه ای هستند، نه خطی. ایمونوفلورسانس غیر مستقیم همیشه منفی است.

تشخیص های افتراقی

— فاز اولیه و کهیر حاملگی پمفیگوئید می تواند PEP را تقلید کند (. این دو اختلال را می توان با ایمونوفلورسانس مستقیم نمونه بیوپسی تشخیص داد. (به «پمفیگوئید حاملگی» در بالا مراجعه کنید.)

ضایعات هدف مانند PEP ممکن است شبیه اریتم مولتی فرم به نظر برسند. واکنش‌های دارویی، سندرم‌های ویروسی و هجوم‌ها (گال) نیز ممکن است با پاپول‌های اریتماتوز مشابه PEP ظاهر شوند [ تاریخچه بالینی، بافت شناسی معمول و سرولوژی به تمایز بین این موجودات کمک می کند.

درمان 

— هدف درمان، تسکین علائم است. ما کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت متوسط ​​تا بالا (گروه های دو تا چهار) را به عنوان درمان اولیه برای PEP پیشنهاد می کنیم. کورتیکواستروئیدهای موضعی را می توان یک یا دو بار در روز استفاده کرد تا زمانی که بهبودی حاصل شود. مقادیر تجمعی کورتیکواستروئیدهای موضعی مورد استفاده برای درمان نواحی خاص بدن در بزرگسالان مهم  است.

ایمنی مصرف موضعی کورتیکواستروئید در دوران بارداری توسط چندین مطالعه مشاهده ای و متاآنالیز پشتیبانی می شود  با این حال، استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی یا فوق‌قوی بیش از 300 گرم در کل بارداری ممکن است با افزایش خطر وزن کم هنگام تولد همراه باشد.

در موارد شدید، ممکن است یک دوره کوتاه کورتیکواستروئیدهای سیستمیک با کاهش سریع، مانند پردنیزون یا پردنیزولون 0.5 میلی گرم بر کیلوگرم در روز به مدت یک هفته، کاهش یافته در طی یک تا دو هفته، برای رفع سریع علائم داده شود.

کلرفنیرامین، یک آنتی هیستامین خوراکی نسل اول، یا نسل دوم آنتی هیستامین های خوراکی غیر آرام بخش، مانند لوراتادین و ستیریزین، ممکن است برای کنترل خارش مفید باشد.

 

پروگنوز 

— PEP معمولاً چهار تا شش هفته طول می‌کشد و در عرض دو هفته پس از زایمان برطرف می‌شود، اگرچه ممکن است بیشتر طول بکشد. در یک سری، این روند قبل از زایمان در 6 بیمار از 15 بیمار برطرف شد .

PEP خطر ابتلا به عوارض جنینی یا مادری (به غیر از خارش مادر) را افزایش نمی دهد ،عود نادر است

راش آتوپیک بارداری

– راش  آتوپیک حاملگی (AEP) یک اختلال خارش دار بارداری است که در بیماران با زمینه آتوپیک به صورت یک راش  اگزماتو یا پاپولار ظاهر می شود. این بیماری در اوایل بارداری شروع می شود و 75 درصد موارد قبل از سه ماهه سوم بارداری رخ می دهد و در بارداری های بعدی تمایل به عود دارد.

AEP یک اصطلاح  است که شامل اگزما در بارداری، خارش حاملگی (همچنین به نام پروریگو حاملگی Besnier، خارش زودرس حاملگی پرستار، درماتیت پاپولار اسپنگلر بارداری، و بیماری خطی ایمونوگلوبولین M [IgM] بارداری) و خارش است. فولیکولیت حاملگی، که قبلاً موجودات متمایز در نظر گرفته می شدند. این طرح طبقه بندی بر اساس وجود ویژگی های بالینی مشترک، از جمله ارتباط احتمالی با آتوپی است. با این حال، همه متخصصان موافق نیستند که فولیکولیت خارش دار حاملگی و خارش حاملگی به بهترین وجه در یک اختلال دیاتز آتوپیک قرار می گیرند .

هیچ یک از اختلالات طبقه بندی شده در این گروه با اثرات نامطلوب روی جنین همراه نیست [6].

اپیدمیولوژی 

— AEP شایع ترین درماتوز حاملگی است که بیش از 50 درصد از موارد را تشکیل می دهد. بروز دقیق آن ناشناخته است. AEP با سابقه شخصی یا خانوادگی آتوپی (رینیت فصلی، آسم، و/یا درماتیت آتوپیک) همراه است و در بیشتر موارد اولین تظاهرات تغییرات پوستی آتوپیک است .

پاتوژنز

– تصور می‌شود که AEP توسط تغییرات ایمونولوژیک مرتبط با بارداری ایجاد می‌شود. فرض بر این است که کاهش تولید سیتوکین های Th1 و افزایش تولید سیتوکین Th2، که در دوران بارداری اتفاق می افتد، ممکن است به ایجاد اگزما کمک کند . رابطه ای با سابقه آتوپی پیشنهاد شده است اما بحث برانگیز است

تظاهرات بالینی

— AEP اغلب در طول سه ماهه اول یا دوم شروع می‌شود و در بیشتر موارد اولین تظاهرات تغییرات پوستی آتوپیک یا عود درماتیت آتوپیک پس از سال‌ها بهبودی است . تقریباً در 20 درصد موارد، AEP نشان دهنده تشدید درماتیت آتوپیک از قبل موجود است.

اگزما

— اکثریت قریب به اتفاق بیماران مبتلا به AEP با یک راش اگزمایی گسترده (AEP نوع E) شامل صورت، گردن و نواحی فلکسورها ، مشابه درماتیت آتوپیک کلاسیک (تصویر 9A) (تصویر 9B) مراجعه می‌کنند. با این حال، هر ناحیه از پوست ممکن است تحت تأثیر قرار گیرد. ضایعات ممکن است لکه های اگزمایی یا پاپول های دست نخورده یا بریده شده باشند. پاپول ها می توانند مبتنی بر فولیکول، گروه بندی یا پراکنده باشند (تصویر 10). خشکی پوست، که ممکن است شدید باشد، همیشه وجود دارد.

پریگوی بارداری

– یک تظاهرات کمتر رایج AEP، خارش حاملگی است که AEP نوع P نیز نامیده می‌شود، که با ندول‌های اریتماتوز، بریده‌شده یا پاپول‌ها روی سطوح بازکننده اندام‌ها و تنه ظاهر می‌شود (تصویر 11) . ضایعات به صورت گروهی هستند و ممکن است پوسته ای یا اگزمایی به نظر برسند. در یک سری، همه 12 بیمار درگیری شکمی داشتند که برخی از آنها پاها، مچ دست و دست ها را نیز درگیر کرده بودند . فوران معمولاً در دوره بلافاصله پس از زایمان برطرف می شود ، اگرچه می تواند تا سه ماه ادامه یابد .

فولیکولیت خارش دار بارداری

— در موارد نادر، AEP به صورت یک فولیکولار پاپولوپوستولار (که قبلاً فولیکولیت خارش دار حاملگی نامیده می‌شد) ظاهر می‌شود. پاپول ها و پوسچول های پراکنده مبتنی بر فولیکول ابتدا روی شکم ظاهر می شوند اما ممکن است به تنه و اندام ها گسترش یافته و عمومی شوند  ظاهر شبیه آکنه ناشی از استروئید است (تصویر 12) و فقط خارش خفیف دارد.

راش ها معمولاً ظرف دو هفته پس از زایمان برطرف می شود . با این حال، یک گزارش یک مورد را با علائم پایدار برای شش هفته پس از زایمان توصیف کرد ، و یک سری دیگر اشاره کرد که تمام 14 مورد قبل از زایمان برطرف شده اند.

تشخیص

— تشخیص معمولاً بالینی است، بر اساس تشخیص ویژگی‌های بالینی در بیمار با سابقه شخصی یا خانوادگی آتوپی. بیوپسی پوست معمولاً مفید نیست، زیرا یافته‌ها غیراختصاصی هستند. با این حال، در صورت عدم قطعیت تشخیصی یا مشکوک به بارداری پمفیگوئید باید بیوپسی انجام شود

اگرچه آزمایش‌های آزمایشگاهی معمولاً اندیکاسیون ندارد، تا 70 درصد بیماران ممکن است سطح ایمونوگلوبولین E (IgE) سرم را افزایش دهند. در بیمارانی که با فولیکولیت مراجعه می‌کنند، یک پوسچول باید کشت شود تا فولیکولیت باکتریایی یا کاندیدیایی رد شود.

آسيب شناسي

– اسپونژیوزیس  و ارتشاح تک هسته‌ای دور عروقی از ویژگی‌های رایج فوران‌های اگزماتوز هستند. هیپرکراتوز یا پاراکراتوز اپیدرمی نیز ممکن است وجود داشته باشد. یک ارتشاح لنفوسیتی دور عروقی پوستی بدون ائوزینوفیل نیز قابل ذکر است. اپیدرم ممکن است آکانتوز، هیپرکراتوز و پاراکراتوز را نشان دهد.

یک ارتشاح لنفوهیستوسیتی متمرکز بر فولیکول حاوی نوتروفیل‌ها، ائوزینوفیل‌ها، و سلول‌های پلاسما و پوسچول‌های نوتروفیلیک با ویژگی‌های هیستوپاتولوژیک فولیکولیت استریل در AEP نوع فولیکولیت دیده می‌شود

مطالعات ایمونوفلورسانس مستقیم و غیر مستقیم منفی است.

تشخیص های افتراقی

— تشخیص افتراقی AEP شامل درماتیتیدهای اسپونژیوز  است که به طور خاص با بارداری مرتبط نیستند (مانند درماتیت تماسی آلرژیک، پیتریازیس روزآ، راش  دارویی ماکولوپاپولار)،راش چندشکلی حاملگی (PEP) و مراحل اولیه بارداری پمفیگوئید.

از نظر بالینی، AEP نوع اگزما را می توان از PEP و حاملگی پمفیگوئید اولیه با شروع زودهنگام، تمایل به درگیری خمیدگی های پوستی و عدم وجود پلاک های کهیر در استریاهای شکمی متمایز کرد. تمایز بالینی AEP نوع خارش و از PEP یا حاملگی پمفیگوید اولیه ممکن است دشوار باشد. در این موارد، بیوپسی پوست ممکن است برای تشخیص صحیح مفید باشد. اگرچه AEP و PEP از نوع خارش دار چندین ویژگی هیستوپاتولوژیک مشترک دارند، اما یافته های واسکولیت لنفوسیتی، ائوزینوفیل در درم بینابینی، ادم و رسوب موسین در درم نشان دهنده PEP به جای AEP است.

ضایعات ثانویه کلستاز داخل کبدی حاملگی و فوران هایی که با بارداری مرتبط نیستند (مانند گال، واکنش های دارویی) باید با شرح حال و آزمایش های آزمایشگاهی (مانند اسیدهای صفراوی) حذف شوند.

درمان

— هدف درمان، تسکین علائم است. مانند بیماران غیرباردار مبتلا به اگزما، بیماران مبتلا به AEP نیز باید تشویق شوند تا رطوبت کافی پوست را از طریق استفاده مکرر از نرم کننده ها حفظ کنند.

کورتیکواستروئیدهای موضعی با قدرت کم تا متوسط ​​(گروه های 4 تا 6 ) برای کنترل علائم مفید هستند.

آنتی هیستامین خوراکی نسل اول کلرفنیرامین یا نسل دوم لوراتادین و ستیریزین ممکن است برای کنترل خارش مفید باشد.

پروگنوز 

— AEP با اثرات نامطلوب روی جنین همراه نبوده است.  AEP ممکن است با حاملگی های بعدی عود کند

کلستاز داخل کبدی حاملگی

– کلستاز داخل کبدی حاملگی (ICP، کلستاز مامایی) تنها درماتوز بارداری بدون تغییرات پوستی اولیه است. بیماران خارش شدید و عمومی را عمدتاً در کف دست و پا تجربه می کنند و ممکن است با خراش های ثانویه به خاراندن تظاهر کنند.

ICP عوارض قابل توجهی برای جنین دارد، از جمله نارس بودن، مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم، مرگ داخل رحمی و افزایش خطر ابتلا به سندرم دیسترس تنفسی نوزاد. پیش آگهی مادر به طور کلی مطلوب است، اگرچه یک مطالعه نشان می دهد که زنان مبتلا در معرض خطر ابتلا به بیماری کبدی صفراوی بعدی هستند .

 

پسوریازیس پوستولار بارداری

– پسوریازیس پوسچولار حاملگی (PPP) که قبلاً ایمپتیگو هرپتی فورمیس نامیده می‌شد، یک نوع بسیار نادر از پسوریازیس پوسچولر ژنرالیزه است که در دوران بارداری رخ می‌دهد یا در بارداری ایجاد می‌شود . معمولاً در سه ماهه سوم بارداری ظاهر می شود، اما ممکن است زودتر یا در دوره بلافاصله پس از زایمان رخ دهد

تظاهرات بالینی

— PPP می‌تواند در هر زمانی در دوران بارداری رخ دهد، اما معمولاً در سه ماهه سوم بارداری با پلاک‌های متقارن و اریتماتوز که در محیط اطراف با جوش‌های استریل به‌صورت دایره‌ای شکل دیده می‌شود، ظاهر می‌شود (تصویر 13) . سپس پلاک‌ها از محیط اطراف بزرگ می‌شوند، زیرا مرکز فرسایش یافته و پوسته‌دار می‌شود (تصویر 14B). ممکن است حلقه های متحدالمرکزی از پوسچول وجود داشته باشد. پوسچول ها معمولاً استریل هستند.

راش ها از نواحی فلکسور شروع می شود و به  مرکز گسترش می یابد. تنه و اندام‌ها معمولاً درگیر می‌شوند، در حالی که دست‌ها، پاها و صورت معمولاً در امان هستند. زخم های  دهان و مری ممکن است رخ دهد. ناخن ها ممکن است اونیکولیتیک شوند (بلند شدن  صفحه ناخن از بستر ناخن)   pitting ناخن  نیز شرح داده شده است .

خارش معمولا وجود ندارد. علائم سیستمیک شدید است و شامل کسالت، تب، بی اشتهایی، حالت تهوع، استفراغ، اسهال و کزاز است

لکوسیتوز و افزایش سرعت رسوب گلبول قرمز شایع است. هیپوکلسمی ممکن است وجود داشته باشد که احتمالاً مربوط به کم کاری پاراتیروئید است و می تواند منجر به کزاز، هذیان و تشنج شود. گاهی اوقات آلبومینوری، هیپوآلبومینمی، پیوری و هماچوری رخ می دهد.

تشخیص

— تشخیص را می توان به صورت بالینی، بر اساس شرح حال و معاینه فیزیکی انجام داد (تصویر 14A). با این حال، با توجه به پیامدهای بالقوه بیماری و درمان آن بر سلامت مادر و کودک (به عنوان مثال، عوارض جانبی کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، زایمان زودرس)، تأیید را با ارزیابی بافت شناسی یک نمونه بیوپسی پیشنهاد می کنیم.

آسيب شناسي

— ویژگی‌های هیستوپاتولوژیک PPP مانند پسوریازیس پوسچولار در بیمار غیرباردار است. پوسچول های اسفنجی شکل با نوتروفیل ها در اپیدرم مشاهده می شوند. هیپرپلازی پسوریازیفرم و پاراکراتوز نیز رخ می دهد .

تست های آزمایشگاهی

— ارزیابی اولیه آزمایشگاهی شامل شمارش کامل خون با افتراقی و پانل متابولیک کامل برای ارزیابی هیپوکلسمی، سایر ناهنجاری‌های الکترولیتی، هیپوآلبومینمی، و عملکرد کبد و کلیه است. کشت پوسچول برای باکتری ها یا مخمرها ممکن است به دست آید.

تشخیص های افتراقی

– علت عفونی برای راش های پوسچول (مانند کاندیدیاز، کچلی، زرد زخم) باید با کشت مناسب حذف شود. سایر درماتوزهایی که باید در تشخیص افتراقی PPP در نظر گرفته شوند عبارتند از:

●درماتوز پوسچولار ساب کورنئال  (تصویر 15) می تواند از نظر بالینی و هیستوپاتولوژیک PPP را تقلید کند اما معمولاً بدون علامت است. وجود علائم شدید سیستمیک نشان دهنده PPP است.

●پوستولوز اگزانتماتوز ژنرالیزه حاد (AGEP) (تصویر 16) یک واکنش دارویی شدید است که معمولاً با ایجاد سریع ده ها تا صدها پوسچول غیرفولیکولی، استریل و به اندازه سر سوزن ظاهر می شود که معمولاً چند ساعت تا چند روز پس از قرار گرفتن در معرض آن رخ می دهد. یک داروی مقصر ، اغلب یک آنتی بیوتیک. عدم وجود سابقه قرار گرفتن در معرض دارو به تشخیص PPP از AGEP کمک می کند.

●فولیکولیت خارش دار حاملگی خارش دار و منحصراً اطراف فولیکولی است که هیچ کدام در مورد پسوریازیس پوسچولار حاملگی صادق نیست.

● پمفیگوئید حاملگی می تواند با حلقه های وزیکول یا پوسچول ظاهر شود، اما هیستوپاتولوژی متفاوت است.

درمان 

– به دلیل خطر مرتبط با جنین، برای زنان مبتلا به PPP نیاز به درمان فوری است. نظارت بر جنین با تست های بدون استرس یا پروفایل های بیوفیزیکی و ارزیابی سونوگرافی رشد جنین نشان داده شده است. هیپوکلسمی باید در صورت وجود اصلاح شود و تعادل مایعات و الکترولیت ها حفظ شود. این بیماران گاهی برای تسکین علائم و ایمنی جنین به زایمان زودرس نیاز دارند .

شواهد برای درمان PPP محدود است . ما کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را به عنوان درمان اولیه پیشنهاد می کنیم. کورتیکواستروئیدهای سیستمیک با دوز بالا، مانند پردنیزولون تا 60 تا 80 میلی گرم در روز، برای چند روز تجویز می شود و سپس با بهبود علائم، با نظارت در صورت بروز شعله، به آرامی کاهش می یابد.

سیکلوسپورین با دوز پایین (2 تا 3 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) ممکن است جایگزینی برای کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای بیماران مبتلا به PPP باشد. داده‌های حاصل از مطالعات در بیماران باردار با پیوند عضو نشان می‌دهد که خطر تراتوژنیسیتی پایین است، اما زایمان زودرس و نوزادان کوچک برای سن حاملگی گزارش شده‌اند.

گزارش های جداگانه ای از استفاده موفقیت آمیز از infliximab وجود دارد .در یک بررسی از هیئت پزشکی بنیاد ملی پسوریازیس، کورتیکواستروئیدها، سیکلوسپورین و اینفلیکسیماب همگی به عنوان درمان های خط اول فهرست شدند . برای موارد پایدار، پس از زایمان و در مادران غیر شیرده، رتینوئیدهای سیستمیک یا متوترکسات گزینه های درمانی اضافی هستند

پروگنوز 

— PPP معمولاً پس از زایمان به سرعت بهبود می‌یابد، اما ممکن است پس از زایمان شعله‌ور شود. نارسایی جفت با عواقب شدید مانند سقط جنین، محدودیت رشد جنین یا مرده‌زایی ممکن است رخ دهد.

 

خلاصه و توصیه ها

●درماتوزهای حاملگی گروه ناهمگنی از درماتوزهای التهابی خارش دار هستند که منحصراً در دوران بارداری و/یا در دوره بلافاصله پس از زایمان رخ می دهند. آنها شامل پمفیگوئید حاملگی، راش چندشکلی حاملگی (PEP)، که قبلا به عنوان پاپول و پلاک کهیر خارش دار حاملگی (PUPPP)، راش آتوپیک حاملگی (AEP)، کلستاز داخل کبدی حاملگی (ICP) و پسوریازیس پوسچولار حاملگی (PPP) شناخته می شد. ). (به «مقدمه» در بالا مراجعه کنید.)

●زن باردار با رایش پوستی خارش دار نیاز به ارزیابی و تشخیص فوری دارد زیرا تشخیص دیرهنگام یا تشخیص اشتباه ممکن است خطر قابل توجهی برای جنین و مادر ایجاد کند. ارزیابی اولیه در جدول (جدول 2) خلاصه شده است. (به “ارزیابی زن باردار با راش خارش دار” در بالا مراجعه کنید.)

● بیماران مشکوک به حاملگی پمفیگوئید یا پسوریازیس پوسچولار باید تحت بیوپسی پوست با ارزیابی هیستوپاتولوژیک، آزمایش ایمونوفلورسانس مستقیم و اندازه گیری آنتی بادی های در گردش علیه BP180 NC16A برای تایید تشخیص بالینی قرار گیرند. (به «تشخیص» در بالا مراجعه کنید.)

●PEP و AEP، از جمله خارش حاملگی و فولیکولیت خارش دار حاملگی، می توانند به صورت بالینی، بر اساس یافته های مشخصه در تاریخچه و معاینه فیزیکی تشخیص داده شوند. در بیماران مبتلا به خارش شدید و بدون ضایعات پوستی اولیه، اسیدهای صفراوی باید بررسی شوند. (به «تشخیص» در بالا و «تشخیص» در بالا و «کلستاز داخل کبدی حاملگی» در بالا مراجعه کنید.)

توصیه های درمانی به اختلال خاص بستگی دارد:

●برای بیماران مبتلا به بارداری پمفیگوئید، پمادهای موضعی کورتیکواستروئیدی با قدرت بالا (گروه 2 و 3 ) را به عنوان درمان اولیه بیماری موضعی (درجه 2C) پیشنهاد می کنیم. اگر علائم با درمان موضعی کنترل نشود، کورتیکواستروئیدهای خوراکی (مثلاً پردنیزون 0.5 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) تجویز می کنیم. دوزهای بالاتر کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا سایر عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی ممکن است در بیماران مبتلا به حاملگی پمفیگوئید شدید پس از زایمان مورد نیاز باشد. (به «درمان» در بالا مراجعه کنید.)

●برای بیماران مبتلا به PEP، خارش حاملگی، و فولیکولیت خارش دار حاملگی، پمادهای موضعی کورتیکواستروئیدی با قدرت کم تا متوسط ​​(گروه 4 تا 6 ) را پیشنهاد می کنیم (درجه 2C). آنتی هیستامین های خوراکی ممکن است برای درمان علامتی خارش مفید باشد. (به “درمان” در بالا و “شناخت و مدیریت بیماری آلرژیک در دوران بارداری”، بخش “آنتی هیستامین های خوراکی” مراجعه کنید.)

●مدیریت کلستاز داخل کبدی حاملگی

●پسوریازیس پوسچولار با کورتیکواستروئیدهای خوراکی با دوز بالا (تا 60 تا 80 میلی گرم در روز) درمان می شود. سیکلوسپورین با دوز پایین (2 تا 3 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) و اینفلیکسیماب گزینه های درمانی دیگری هستند، به ویژه برای بیمارانی که به کورتیکواستروئیدها پاسخ نمی دهند. بیماران باید از نظر هیپوکلسمی، که می تواند علامت دار باشد، ارزیابی شوند

دکتر اصغریان

فوق تخصص آسم ، آلرژی و ایمونولوژی

رتبه اول بورد فوق تخصص دانشگاه تهران

منبع : uptodate 2022

برای مشاهده مطالب آموزشی اینستاگرام  دکتر اصغریان اینجا  را کلیک کنید