الگوریتم بررسی بیمار با سابقه آلرژی به بی حس کننده های موضعی دارد
–در تعیین تکلیف بیماری که برای انجام یک عمل آماده می‌شود و سابقه واکنش بی جس کننده های موضعی را بیان می‌کنند، باید بر اساس یک الگوریتم تصمیم گیری شود ( الگوریتم )
اگر یک واکنش آلرژیک فوری به بی حس کننده ها موضعی مشکوک باشد، پزشک باید بسته به اینکه آیا این جراحی اورژانسی یا انتخابی است تصمیم بگیرد :
●اگرجراحی اورژانسی است و داروی بی حس کننده با واکنش گذشته مشخص باشد، پزشک به سادگی می تواند بی حس کننده موضعی متفاوتی را انتخاب کند.
●اگر عمل اورژانسی است و داروی بی حس کننده موضعی مقصر شناخته نشده باشد، لیدوکائین انتخاب معقولی است، زیرا گزارشات کمی از آلرژی فوری ثابت شده وجود دارد. لیدوکائین می‌تواند باعث تورم موضعی تاخیری و آلرژی تماسی شود، اما این واکنش‌ها خطرناک نیستند. روش دیگر،از بی حس کننده های موضعی می توان به طور کلی اجتناب کرد.
●در صورت elective بودن جراحی ، بسته به نوع واکنش، بیمار باید برای ارزیابی بیشتر به متخصص آلرژی ارجاع داده شود.
واکنش های آلرژیک به بی حس کننده های موضعی
●اکثر واکنش‌های به بی‌حس کننده‌های موضعی ماهیت غیر آلرژیک دارند. واکنش‌های غیر آلرژیک رایج شامل تحریک سمپاتیک ناشی از درد، پاسخ‌های روانی حرکتی مرتبط با اضطراب، یا اثرات سمی ناشی از افزایش حساسیت به خواص شناخته شده دارو یا وازوپرسور اضافه شده است. چندین استراتژی برای به حداقل رساندن عود این واکنش ها پیشنهاد شده است.
●الگوریتم مدیریتی برای موقعیت هایی که در آن به یک رویه نیاز فوری است و زمان کافی برای ارزیابی وجود ندارد ارائه شده است (الگوریتم ۱).
واکنش شایع با داروهای بی حس کننده موضعی واکنش های غیر آلرژیک است .
— واکنش‌های غیرآلرژیک به بی حس کننده های موضعی بسیار شایع‌تر از واکنش‌های آلرژیک واقعی هستند. این واکنش ها شامل تحریک سمپاتیک، واکنش های روانی حرکتی یا مرتبط با اضطراب، سنکوپ وازوواگال و اثرات توکسیک سیستمیک مربوط به خواص دارویی این عوامل می باشد.
واکنش نادر با بی حس کننده های موضعی : واکنش های تاخیری آلرژیک (درماتیت تماسی یا تورم موضعی)
●درماتیت تماسی آلرژیک حاد معمولاً به صورت یک بثورات موضعی اگزمایی و خارش دار ظاهر می شود که ظرف 72 ساعت در محل تزریق ظاهر می شود. وزیکولاسیون، تاول یاترشح ممکن است رخ دهد. .
●درماتیت تماسی و تورم موضعی با شروع تاخیری نمونه هایی از نوع IV واکنش های حساسیت بیش از حد تاخیری هستند. علائم یک تا سه روز پس از تجویز دارو ایجاد می شود و می توان آن را با تست پچ ارزیابی کرد. واکنش ها موضعی هستند و به ندرت خطرناک هستند.
— بیمارانی که واکنش‌های آلرژیک نوع IV به یک بی حس کننده های موضعیLA نشان داده‌اند، ممکن است سایر LA را تحمل کنند. مدیریت شامل شناسایی سایر عواملی است که بیمار تحمل می کند. هنگام ارزیابی تحمل بیماران به سایر LA ها، پیشنهاد می کنیم یک عامل از گروه شیمیایی دیگر انتخاب کنید (جدول 2)
واکنش نادر بی حس کننده های موضعی : واکنش های فوری (کهیر و آنافیلاکسی)
●به ندرت، بی حس کننده های موضعی LA ها باعث واکنش های حساسیت شدید می شوند.
— آزمایش پوست و چالش زیر جلدی انجام می‌شود تا مشخص شود بیمار چه بی حس کننده های موضعیLA جایگزینی را تحمل می‌کند
– ارتباط با پزشک ارجاع دهنده به منظور درج هرگونه بی حس کننده های موضعی LA که برای رویه های خاص ترجیح داده شده یا مورد نیاز است
-اگر بی حس کننده های موضعیLA مرتبط با واکنش گذشته لیدوکائین نبود یا ناشناخته است، لیدوکائین باید برای آزمایش انتخاب شود، زیرا معمولاً در دسترس است و به دلیل وجود موارد تحمل لیدوکائین حتی در بیمارانی که واکنش‌های قبلی به لیدوکائین را گزارش کرده‌اند . اگر لیدوکائین LA مرتبط با واکنش قبلی بود، نوع واکنش و اندیکاسیون LA به پزشک و بیمار کمک می کند تا تصمیم بگیرند که آیا با لیدوکائین یا یک LA جایگزین آزمایش کنند جدول 2. علاوه بر LA انتخابی، آزمایش پوست باید شامل کنترل مثبت (هیستامین) و منفی (سالین) باشد.
-داروی مورد استفاده برای تست بدون منقبض‌کننده عروق (مانند اپی نفرین) باید برای آزمایش پوست استفاده شوند، زیرا منقبض‌کننده عروق ممکن است آزمایش مثبت را پنهان کند .
● ابتداتست پریک پوستی با داروی رقیق نشده در ابتدا انجام می شود.
●اگر تست پریک منفی باشد، آزمایش داخل جلدی (داخل جلدی) باید با رقت 1:100 دارو انجام شود.
تست پریک مثبت – باید از آن بی حس کننده های موضعی LA خاص اجتناب شود. سپس سایر بی حس کننده های موضعی LA ها می توانند به دنبال جایگزین ایمن ارزیابی شوند.
●نتیجه منفی – یک تست داخل جلدی منفی پیش بینی کننده تحمل آن LA در چالش است.
در صورت منفی بودن تست های پوستی خارش دار و داخل پوستی، چالش افزایشی در مرحله بعدی انجام می شود تا تایید شود که بیمار داروی مورد نظر را تحمل می کند.
●نتایج – در صورتی که بیمار در عرض 20 دقیقه پس از انجام هر مرحله چالشی دچار یکی از موارد زیر شود، چالش مثبت تلقی می شود: واکنش wheal ,flare در محل تزریق، هرگونه راش با شروع حاد در فاصله دور از محل چالش. کاهش 15 درصدی فشار خون، خس خس سینه یا کاهش 15 درصدی عملکرد ریوی. حساسیت زدایی روشی که میتوان برای فردی که چالش مثبت دارد انجام داد مثلا بیماری مبتلا به انسداد ورید مرکزی دوطرفه و متعاقب آن ادم شبکیه را توصیف می‌کند که هر پنج هفته یک‌بار با پیش‌درمان بی حس کننده های موضعی LA چشمی نیاز به تزریق رانیبیزوماب داخل چشمی داشت . او واکنش های فوری به لیدوکائین، تتراکائین، بنوکسینات و بوپیواکائین نشان داد. به دلیل سابقه واکنش به LA های متعدد چشمی و عوارض بیماری، یک پروتکل حساسیت زدایی چشمی به بوپیواکائین با موفقیت در هفت مرحله طی دو ساعت اجرا شد.
اگر LA در چالش افزایشی تحمل شود، واکنش‌های نامطلوب به استفاده بالینی بعدی از آن عامل غیرمعمول است و احتمالاً با واسطه IgE نیست . اگر LA در چالش تحمل شود اما واکنش گذشته به شدت حاکی از آلرژی واقعی بود، مهم است که سایر آلرژن‌های احتمالی را مورد بررسی قرار دهیم.
بیمارانی که در گذشته واکنش های غیر آلرژیک داشتند
— راهبردهای متعددی برای پیشگیری از واکنش‌های غیرآلرژیک بعدی به LA وجود دارد:
برای بیمارانی که در گذشته واکنش‌های روانی حرکتی و تحریک سمپاتیک داشته‌اند، ممکن است با اطمینان از ماهیت خوش‌خیم این واکنش‌ها، استفاده تجربی از LA بی حس کننده های موضعی متفاوت و در صورت لزوم، پیش‌دارو با داروی ضد اضطراب کاهش یابد. چالش کنترل شده با دارونما نیز ممکن است در این شرایط مفید باشد.
●برای بیمارانی که اثرات توکسیک دارند، دوز تجمعی مورد استفاده در روش های بعدی باید تا حد امکان پایین نگه داشته شود.
● بیماران مشکوک به واکنش های آلرژیک به LA ها باید برای ارزیابی توسط متخصص آلرژی ارجاع داده شوند، زیرا اکثر آنها واقعاً به بی‌حس کننده‌های موضعی LA حساسیت ندارند.
●آنافیلاکسی و واکنش‌های آلرژیک فوری، که معمولاً در عرض یک ساعت پس از تجویز دارو شروع می‌شوند، در تعداد کمی از گزارش‌های موردی به طور قانع‌کننده‌ای به LAs نسبت داده شده‌اند. برای ارزیابی این واکنش ها و شناسایی LA های جایگزین ایمن می توان از آزمایش پوستی و چالش زیر جلدی استفاده کرد. اگر آزمایش LA در مواردی که علائم آلرژیک دارند منفی باشد، سایر آلرژن‌ها با مواجهه همزمان مانند ضدعفونی‌کننده‌ها، آنتی‌بیوتیک‌ها و لاتکس باید در نظر گرفته شوند.
استفاده از بی حسی موضعی در بیمار آلرژی به بی حس کننده موضعی
— پس از تحمل یک بی حس کننده های موضعی LA خاص در یک چالش افزایشی، باید گزارشی به پزشک یا دندانپزشک ارجاع دهنده ارائه شود که شامل اطلاعات زیر باشد:
● LA بی حس کننده های موضعی خاص در چالش تحمل کرد
●محتوای منقبض کننده عروق، نگهدارنده/تثبیت کننده آن (یا اگر باید از یک آماده سازی بدون نگهدارنده استفاده شود)
●دوز کل تحمل شده در طول چالش (که برای بیماران مبتلا به واکنش های سمی مفید است)
دکتر اصغریان
فوق تخصص آسم ،آلرژی و ایمونولوژی
رتبه اول بورد فوق تخصص دانشگاه تهران
منبع :
2022 UpToDate
برای مشاهده مطالب آموزشی دکتر اصغریان در اینستاگرام اینجا را کلیک کنید
برای مشاهده مقاله با عنوان بیماریهای پوستی در بارداری اینجا را کلیک کنید .