اثر اضافه وزن، چاقی و کاهش وزن بر فشار خون بالا
مقدمه
— وزن اضافی معمولاً فشار خون را افزایش می‌دهد و کاهش وزن معمولاً فشار خون را کاهش می‌دهد. علاوه بر افزایش خطر فشار خون بالا، اضافه وزن و چاقی از طریق اثرات نامطلوب بر لیپیدها، مقاومت به انسولین و سایر فرآیندهای متابولیک قلبی، خطر قلبی عروقی را افزایش می دهد. سایر اثرات نامطلوب اضافه وزن و چاقی شامل خطرات بالاتر سرطان، بیماری مزمن کلیوی، استئوآرتریت، سایر بیماری های همراه و افزایش مرگ و میر به هر علتی است . رابطه بین چاقی و این پیامدها مستقیم و پیشرونده است (یعنی با افزایش چاقی خطر افزایش می یابد).
اثرات چاقی بر فشار خون
همه گیرشناسی
— افزایش چاقی، خواه به عنوان شاخص توده بدنی (BMI) بالاتر، وزن بیشتر یا دور کمر بیشتر ارزیابی شود، به شدت با فشار خون بالاتر و ابتلا به فشار خون بالا مرتبط است [4-7]. به عنوان مثال، در مطالعه سلامت پرستاران [4]، BMI در 18 سالگی و در میانسالی با بروز فشار خون بالا ارتباط مثبت داشت.. افزایش وزن نیز با افزایش خطر مرتبط بود. خطرات نسبی فشار خون در زنانی که 5.0 تا 9.9 کیلوگرم و ≥25.0 کیلوگرم اضافه وزن داشتند، به ترتیب 1.7 و 5.2 بود.
تعیین کسری از فشار خون که می تواند به اضافه وزن و چاقی نسبت داده شود دشوار است. در مطالعه قلب فرامینگهام، که در آن شرکت کنندگانی که به طور آینده نگر تا 44 سال تحت نظر قرار گرفتند، تخمین زده شد که وزن اضافی بدن (شامل اضافه وزن و چاقی) تقریباً 26 درصد از موارد فشار خون بالا در مردان و 28 درصد در مردان را تشکیل می دهد. زنان. در مطالعه سلامت پرستاران، که در آن زنان تا 16 سال تحت نظر بودند، کسری از موارد جدید فشار خون بالا که به اضافه وزن و چاقی نسبت داده می شد، 40 درصد بود. از این رو، در حالی که اضافه وزن و چاقی خطر ابتلا به فشار خون را افزایش می دهد، به خوبی تشخیص داده شده است که فشار خون بالا در افراد غیر دارای اضافه وزن رایج است و عواملی غیر از اضافه وزن باعث افزایش فشار خون می شود.
پاتوژنز
– افزایش فشار خون که با چاقی مشاهده می شود در ابتدا با افزایش برون ده قلبی و مقاومت عروقی سیستمیک نسبتاً طبیعی (SVR) مرتبط است با این حال، افراد دارای فشار خون نرمال مبتلا به چاقی دارای برون ده قلبی یکسان هستند اما SVR کمتر از افراد دارای فشار خون نرمال لاغر است. بنابراین، تفاوت همودینامیک بین افراد مبتلا به فشار خون بالا و فشار خون طبیعی مبتلا به چاقی، افزایش SVR در افراد مبتلا به فشار خون بالا است، تفاوتی شبیه به افراد لاغر پرفشاری خون و فشار خون نرمال . علاوه بر این، افراد چاق ممکن است فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون را افزایش دهند .
به نظر می رسد این تغییرات همودینامیک، به علاوه ناهنجاری در متابولیسم لیپید و گلوکز، مربوط به توزیع چربی است، نه فقط وزن کل بدن . به طور خاص، خطر ناهنجاری‌های مرتبط با چاقی در بیماران مبتلا به چاقی شکمی (که به آن «بالا تنه» یا «مرکزی» نیز می‌گویند) بیشتر است.
مکانیسم های متعددی پیشنهاد شده است که اضافه وزن و چاقی باعث افزایش فشار خون می شود ]. این احتمال وجود دارد که چندین مکانیسم به طور همزمان عمل کنند.
آسیب کلیوی
— افزایش بازجذب سدیم لوله‌ای کلیوی، ناتریورز فشاری را مختل می‌کند و نقش مهمی در شروع فشار خون مرتبط با چاقی دارد . واسطه های بالقوه عملکرد غیر طبیعی کلیه عبارتند از: (1) فشرده سازی فیزیکی کلیه ها توسط چربی در داخل و اطراف کلیه ها، (2) فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون و (3) افزایش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک. افزایش فشار خون سیستمیک و هایپرفیلتراسیون گلومرولی متعاقبا منجر به آسیب کلیوی و بیماری مزمن کلیه می شود.
هیپرانسولینمی و مقاومت به انسولین
— ممکن است مقاومت محیطی به انسولین نقشی مرکزی داشته باشد که منجر به اختلال در تحمل گلوکز و هیپرانسولینمی در ایجاد فشار خون بالا مرتبط با چاقی می شود. هیپرانسولینمی ممکن است فشار خون را از طریق افزایش فعالیت سمپاتیک ، افزایش حجم ناشی از افزایش بازجذب کلیوی سدیم ، اختلال عملکرد اندوتلیال، تنظیم دخیل گیرنده های آنژیوتانسین II و کاهش پپتید ناتریورتیک قلبی افزایش دهد.
سندرم آپنه خواب
— بیماران چاق اغلب دچار اختلال در تنفس و آپنه خواب هستند که هر دو فشار خون را افزایش می‌دهند.
شیوع آپنه خواب تقریباً 40 درصد در افراد دارای اضافه وزن متوسط و بین 40 تا 90 درصد در بزرگسالان مبتلا به چاقی است. این با شیوع آپنه انسدادی خواب در جمعیت عمومی (13 تا 30 درصد در میان مردان بالغ و 6 تا 19 درصد در میان زنان بالغ) در تضاد است . در این زمینه، احتمالاً آپنه خواب به افزایش فشار خون در بیماران دارای اضافه وزن یا چاق کمک می کند. فعال شدن سیستم عصبی سمپاتیک، افزایش سطح آلدوسترون و افزایش سطح اندوتلین توسط دوره های مکرر هیپوکسی، تا حدی مسئول افزایش فشار خون در این اختلال است.
مسیر لپتین-ملانوکورتین
– همبستگی بین غلظت سرمی لپتین، پروتئینی که به مغز در مورد مقدار چربی ذخیره شده سیگنال می دهد، و محتوای چربی بدن در انسان تقریباً 0.9 است. این مشاهدات و مشاهدات دیگر منجر به گمانه زنی هایی شده است که با افزایش چاقی، لپتین به عنوان یک سیگنال بازخورد منفی “چربی” به مراکز مغزی که دریافت انرژی را کنترل می کنند عمل می کند (شکل 3) . شواهدی وجود دارد که نشان می دهد لپتین ممکن است در فشار خون بالا مرتبط با چاقی، به ویژه از طریق افزایش فعالیت سمپاتیک، نقش داشته باشد.
گیرنده ملانوکورتین، که در اهداف پایینی نورون های لپتین و انسولین بیان می شود، در تنظیم تعادل انرژی نقش دارد و همچنین ممکن است فشار خون را تعدیل کند . به عنوان مثال، افزایش فعالیت عصب سمپاتیک ناشی از هیپرانسولینمی را می توان با بلوک گیرنده ملانوکورتین کاهش داد .
حساسیت ژنتیکی
– تنوع بین فردی قابل توجهی در ارتباط چاقی و فشار خون وجود دارد. از این رو، این احتمال وجود دارد که یک عامل یا عوامل اضافی رابطه وزن با فشار خون را تغییر دهد. یکی از این عوامل حساسیت ژنتیکی است. احتمال دیگر این است که اثرات انسولین بر فشار خون ممکن است تا حدی توسط عوامل دیگری مانند مسیر ملانوکورتین، همانطور که در بالا ذکر شد، واسطه شود.
کاهش وزن برای کاهش فشار خون
رویکرد کلی
— کاهش وزن می تواند فشار خون را کاهش دهد و همراه با سایر مداخلات سبک زندگی، در بیماران مبتلا به فشار خون بالا که دارای اضافه وزن یا چاق هستند توصیه می شود..
گزینه های کاهش وزن در بیماران مبتلا به فشار خون بالا که دارای اضافه وزن یا چاق هستند مشابه گزینه های بیماران غیر فشار خون است. رویکرد کاهش وزن در چنین بیمارانی در جای دیگری ارائه شده است.
تاثیر مداخلات کاهش وزن بر فشار خون
کاهش وزن رفتاری (اصلاح سبک زندگی)
— برنامه‌های کاهش وزن رفتاری در درجه اول بر کاهش کالری دریافتی به منظور دستیابی به کاهش وزن اولیه تأکید دارند. کاهش کالری مهمتر از انتخاب یک رژیم غذایی با ترکیب درشت مغذی خاص (مانند رژیم کم چرب یا کم کربوهیدرات) است .
افزایش فعالیت بدنی نیز مهم است، به ویژه برای حفظ کاهش وزن، پس از رسیدن . با این حال، دستیابی و حفظ عدم تعادل کالری تنها از طریق فعالیت بدنی دشوار است.
کاهش وزن رفتاری باعث کاهش فشار خون در افراد بدون فشار خون می شود (و در نتیجه می تواند از ایجاد فشار خون بالا جلوگیری کند). کاهش وزن همچنین هنگام استفاده به عنوان درمان اولیه در بیماران مبتلا به فشار خون بالا (قبل از شروع داروها)، هنگامی که به عنوان مداخله همزمان با سایر درمان‌های غیردارویی که فشار خون را کاهش می‌دهند (مانند کاهش سدیم) و هنگامی که همراه با درمان دارویی ضد فشار خون استفاده می‌شود، فشار خون را کاهش می‌دهد. . در میان کسانی که داروهای ضد فشار خون مصرف می کنند، کاهش وزن رفتاری می تواند به برخی از بیماران اجازه دهد که دارو را قطع کنند و همچنان فشار خون را کنترل کنند.
میزان تأثیر کاهش وزن رفتاری بر فشار خون در یک مرور سیستماتیک از هشت کارآزمایی با بیماران مبتلا به فشار خون مورد بررسی قرار گرفت. میانگین کاهش فشار خون سیستولیک/دیاستولیک 4.5/3.2 میلی متر جیوه بود. با این حال، کاهش فشار خون با کاهش وزن وابسته به دوز است (یعنی کاهش وزن بیشتر باعث کاهش بیشتر فشار خون می شود) .
روش‌های مختلفی برای کاهش وزن رفتاری وجود دارد، مانند کاهش وزن رفتاری تحت هدایت پزشک، برنامه‌های کاهش وزن تجاری، برنامه‌های مبتنی بر اینترنت، برنامه‌های تلفن همراه و مانیتورهای فعالیت بدنی پوشیدنی. رویکرد ما به کاهش وزن رفتاری در جای دیگری ارائه شده است.
داروهای کاهش وزن
– داروهای کاهش وزن اثرات متنوعی بر فشار خون دارند که عمدتاً به مکانیسم اثر آنها بستگی دارد [35]. بسیاری از داروهای کاهش وزن، به ویژه آمین های سمپاتومیمتیک، با وجود کاهش وزن، فشار خون را افزایش می دهند. با این حال، برخی از داروهای کاهش وزن (به عنوان مثال، اورلیستات، که جذب چربی را مسدود می کند، و آگونیست های پپتید-1 [GLP-1] شبه گلوکاگون) می توانند فشار خون را کاهش دهند.
جراحی کاهش وزن
— بیماران دارای چاقی مشخص ممکن است برای ایجاد و حفظ درجه کافی کاهش وزن به درمان جراحی نیاز داشته باشند.
جراحی کاهش وزن (به عنوان مثال، بای پس معده Roux-en-Y) فشار خون را در یک سال کاهش می دهد، اگرچه ممکن است تأثیر آن به طور قابل توجهی بیشتر از مداخلات سبک زندگی به تنهایی نباشد . کاهش فشار خون با کاهش وزن با کاهش سفتی شریان همراه است.
اثرات طولانی مدت جراحی کاهش وزن بر فشار خون در مطالعه سوئدی چاق مورد بررسی قرار گرفت . جراحی چاقی باعث کاهش فشار خون و کنترل فشار خون در دو سال در مقایسه با عدم جراحی شد، اما هیچ تفاوتی در فشار خون در شش تا هشت سال وجود نداشت.
اثرات طولانی مدت کاهش وزن
— برنامه‌های کاهش وزن رفتاری معاصر، به‌طور متوسط تا شش ماه، تقریباً 5 درصد کاهش وزن را به دست می‌آورند. با این حال، اکثر افرادی که وزن کم می‌کنند با گذشت زمان مقداری وزن دوباره به دست می‌آورند، احتمالاً به دلیل تداوم سازگاری‌های هورمونی با کاهش وزن که باعث کاهش مصرف انرژی کل و استراحت و افزایش وزن می‌شود (شکل 5). این مشاهدات نشان می‌دهد که مکانیسم‌های قوی برای حفظ وزن اضافی بدن عمل می‌کنند و اینکه بازیابی وزن صرفاً از دست دادن انگیزه برای کاهش مصرف کالری و/یا افزایش فعالیت بدنی نیست.
اثرات طولانی مدت کاهش وزن بر فشار خون احتمالاً به میزان تداوم کاهش وزن بستگی دارد. در مطالعه قلب فرامینگهام، اثر طولانی مدت کاهش وزن در میان 623 فرد 30 تا 49 ساله دارای اضافه وزن و 604 فرد 50 تا 65 ساله دارای اضافه وزن در طی یک دوره هشت ساله ارزیابی شد [38]. کاهش وزن پایدار 6.8 کیلوگرم یا بیشتر با کاهش 22 و 26 درصدی خطر نسبی ابتلا به فشار خون بالا (تعریف شده به عنوان 140/90 میلی متر جیوه) برای دو گروه به ترتیب همراه بود. با این حال، مطالعات دیگر در بیمارانی که کاهش وزن ثابت داشتند، نشان دادند که علیرغم کاهش اولیه کوتاه مدت فشار خون، فشار خون طولانی مدت کاهش نمی یابد.
بهترین شواهد موجود نشان می دهد که افزایش فعالیت بدنی همیشه باید به کاهش کالری دریافتی اضافه شود تا کاهش وزن حفظ شود.
اثرات داروهای ضد فشار خون بر کاهش وزن و کاهش وزن
– اگر بیماران نتوانند با اصلاح سبک زندگی، از جمله کاهش وزن در صورت لزوم، فشار خون رضایت بخشی را حفظ کنند، اغلب داروهای ضد فشار خون ضروری هستند. توصیه‌هایی برای درمان دارویی ضد فشار خون در بیماران مبتلا به فشار خون بالا به تفصیل در جای دیگری مورد بحث قرار گرفته است.
به طور کلی، مسدود کننده های بتا ممکن است کاهش وزن را دشوارتر کنند. به عنوان مثال، در کارآزمایی مداخلات و مدیریت ضد فشار خون (TAIM)، تأثیر محدودیت کالری بر فشار خون در 878 بیمار مبتلا به فشار خون بالا تحت درمان با آتنولول (50 میلی گرم در روز)، کلرتالیدون (25 میلی گرم در روز)، یا دارونما مورد بررسی قرار گرفت. [41]. میانگین کاهش وزن در شش ماهگی در بین افرادی که تحت درمان با آتنولول قرار گرفتند، 3.0 کیلوگرم بود، در مقایسه با 6.9 کیلوگرم در افرادی که تحت درمان با کلرتالیدون قرار گرفتند و 4.4 کیلوگرم در میان افرادی که دارونما دریافت کردند. این تفاوت ها کاهش یافت اما هنوز در 24 ماهگی وجود دارد. اینکه چگونه مسدودکننده های بتا کاهش وزن را مختل می کنند مشخص نیست، اگرچه کاهش تون سمپاتیک می تواند میزان متابولیسم پایه را کاهش دهد و/یا اثر مهاری طبیعی کاتکول آمین ها را بر اشتها از بین ببرد.
با این حال، اگر کاهش وزن حاصل شود، اثر کاهش فشار خون به کلاس داروهای ضد فشار خون مصرفی بستگی ندارد .
خلاصه و توصیه ها
●افزایش چاقی، چه به عنوان شاخص توده بدنی (BMI)، وزن بیشتر، دور کمر بزرگتر یا افزایش وزن طولی ارزیابی شود، به شدت با فشار خون بالاتر و ابتلا به فشار خون بالا مرتبط است (شکل 1 و شکل 2). اضافه وزن بدن (از جمله اضافه وزن و چاقی) بخش قابل انتساب بیشتری از فشار خون بالا را تشکیل می دهد.
اضافه وزن و چاقی ممکن است فشار خون را از طریق مکانیسم های مختلفی از جمله آسیب کلیوی، مقاومت به انسولین، اختلال در تنفس در خواب، و افزایش فعالیت سمپاتیک ناشی از مسیر لپتین-ملانوکورتین افزایش دهد.
●کاهش وزن می تواند فشار خون را کاهش دهد و همراه با سایر مداخلات سبک زندگی، در بیماران مبتلا به فشار خون بالا که دارای اضافه وزن یا چاق هستند توصیه می شود (شکل 4). گزینه های کاهش وزن در بیماران مبتلا به فشار خون بالا که دارای اضافه وزن یا چاق هستند (کاهش وزن رفتاری، داروهای کاهش وزن، جراحی کاهش وزن) مشابه گزینه های بیماران غیر فشار خون است.
بتا بلاکرها ممکن است کاهش وزن را دشوارتر کنند
دکتر اصغریان
فوق تخصص آسم ،آلرژی و ایمونولوژی
رتبه اول بورد فوق تخصص دانشگاه تهران
منبع :
2022 UpToDate
برای مشاهده مطالب آموزشی دکتر اصغریان در اینستاگرام اینجا را کلیک کنید
برای مشاهده مقاله با عنوان بیماریهای پوستی در بارداری اینجا را کلیک کنید .